Płać za całą operację albo jedź do Czech. Kiedy skończymy z utrudnianiem życia pacjentom z zaćmą

Mecenas Marcin Podedworny tłumaczy, że nie ma takiego przepisu prawnego, który wprost mówi, że pacjent nie może dopłacić do zabiegu refundowanego przez NFZ.
Mecenas Marcin Podedworny tłumaczy, że nie ma takiego przepisu prawnego, który wprost mówi, że pacjent nie może dopłacić do zabiegu refundowanego przez NFZ. Stefan Ronisz / naTemat
Zaćma to już w Polsce choroba - symbol. Wszyscy wiedzą, że to właśnie z jej powodu wielu Polaków korzysta z dyrektywy transgranicznej i poddaje się operacji zaćmy u naszych południowych, zachodnich, a nawet wschodnich sąsiadów. Pojawiły się firmy pośredniczące w tego typu zabiegach. Mało tego, powstały nawet kliniki zaraz za naszymi granicami, które specjalizują się leczeniem zaćmy u polskich pacjentów.

Lepiej zapłacić Czechom?
Tym sposobem pieniądze z naszych składek zamiast trafiać do polskich klinik i szpitali, trafiają do tych zagranicznych. Można byłoby nawet przełknąć tą ekonomiczną, gorzką pigułkę, gdyby nie fakt, że leczenie za granicą nie rozładowuje kolejek do tego zabiegu w kraju. Dodatkowo krajowa sytuacja zmusza starszych ludzi do podróżowania czasami po kilkaset kilometrów, żeby wykonać refundowany zabieg. Jednak w tym wszystkim nie chodzi tylko o kolejkę.

– Pacjent powinien być mieć dostęp do najnowszych technologii medycznych, a lekarz jest zobowiązany informować go o najlepszych rozwiązaniach jakie można zastosować podczas leczenia, również leczenia operacyjnego zaćmy – uważa Marcin Podedworny, adwokat reprezentujący jedną z klinik, która wykonuje operacje zaćmy w ramach kontraktu z NFZ.

Zaćma
Jedna z przyczyn ślepoty. Najczęściej dotyka osoby starsze po 60. roku życia, jednak potrafi być schorzeniem wrodzonym lub wystąpić w każdym wieku, choćby z powodu innych chorób oczu. Choroba powoduje, że na przezroczystej soczewce oka pojawiają się plamki lub zmętniałe obszary, co utrudnia przedostanie się światła do siatkówki. Doprowadza to do upośledzenia ostrości wzroku, a z czasem prowadzi aż do powstania całkowitej ślepoty.


Oficjele najczęściej mówią, że Polacy wyjeżdżają za granicę operować zaćmę, ponieważ nie mogą czekać w długich, kilkuletnich kolejkach. Zaćma to zwykle choroba ludzi starszych, dla których dwa lata to cała wieczność. Nie mówiąc o tym, że czekanie i powolne ślepnięcie nie jest dla nikogo komfortowe. Warto pamiętać, że teraz 60- , 70-latkowie często są jeszcze aktywni zawodowo. Zresztą bycie "ślepym" emerytem też nie jest tym czego byśmy oczekiwali w XXI wieku. Jest jednak jeszcze jeden powód dla którego starsi ludzie podróżują za granicę, żeby się zoperować. Tam w porozumieniu z lekarzem mogą wybrać najlepszą dla siebie soczewkę. Za granicą mogą dopłacić do soczewki ponadstandardowej - w Polsce nie.

Płać za całość, albo zgódź się na standard
Warto przypomnieć, że w ramach ubezpieczenia w NFZ refundowane są podstawowe soczewki monofokalne, czyli soczewki zwijalne, wewnątrzgałkowe, posiadające stosowny certyfikat, które pozwalają na dobre widzenie dali, natomiast do dobrego widzenia z bliska, np. do czytania, chory musi mieć okulary.


Soczewka monofokalna, jak tłumaczył nam prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, w kuluarach debaty "Zaćma: kolejki a realne potrzeby pacjentów” branżowego portalu Politykazdrowotna.com, jest standardem refundacyjnym w leczeniu zaćmy w większości krajów. Natomiast soczewka multifokalna zaliczana jest już do soczewek specjalnych, które są odpowiednie dla niewielkiego procenta pacjentów. Są też soczewki toryczne, które korygują astygmatyzm, a także soczewki Schariotha, które pomagają pacjentom z AMD. Jednak w soczewki specjalne nie każdy pacjent może być zaopatrzony z powodów medycznych. Nie każdy pacjent np. nadaje się do tego by wszczepić mu soczewki toryczne, bo nie każdy ma astygmatyzm.

Inna sprawa, że jeśli pacjentowi potrzebna jest soczewka specjalna, to musi on zapłacić za cały zabieg sam. Nie może dopłacić tylko za soczewkę specjalną. Tyle, że problem z soczewkami specjalnymi jest tak naprawdę marginalny. Pacjenci zwykle dopłacają za granicą za soczewki monofokalne, czyli teoretycznie dostępne w Polsce w ramach refundacji.

Jednak, jak tłumaczy nam mec. Podedworny, biorąc pod uwagę uwarunkowania prawne (niezmienione od blisko 15 lat), soczewka gwarantowana przez NFZ musi posiadać dwie cechy: musi być zwijalna i wewnątrzgałkowa. Oczywiście wszystkie soczewki muszą posiadać też stosowne certyfikaty pozwalające na ich stosowanie. Co istotne, wewnątrzgałkowe i zwijlane są dzisiaj nie tylko wszystkie soczewki monofokalne ale i multifokalne.
Marcin Podedworny
Adwokat

I tu przechodzimy do clue problemu. Otóż zgodnie z art. 35 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, prawo pacjenta do bezpłatnych leków i materiałów medycznych limitowane jest wyłącznie do leków i materiałów koniecznych do udzielenia świadczenia. Tymczasem soczewką konieczną do usunięcia zaćmy jest najzwyklejsza soczewka zwijalna, wenątrzgałkowa, jednoogniskowa i dopuszczona do stosowania na terenie UE, która umożliwia korekcję zaćmy i nic ponad to.

Zdaniem prawnika, NFZ nie gwarantuje więc pacjentom nie tylko soczewek wieloogniskowych, ale także jednoogniskowych o cechach i parametrach bardziej zaawansowanych niż zwykłe i proste soczewki zwijalne i wewnątrzgałkowe.

– Wymagania NFZ spełniają zarówno soczewki chińskie, czy indyjskie, jak i soczewki renomowanych firm zachodnich, które np. posiadają filtry światła niebieskiego, zapewniają lepsze widzenie o zmierzchu, ale kosztują wiele więcej. Soczewki spełniające kryteria NFZ są produkowane przez wielu różnych producentów, z różnych materiałów i mają bardzo zróżnicowane ceny. Tymczasem wycena NFZ zabiegu usunięcia zaćmy jest niezależna od tego jaka soczewka zostanie wszczepiona choremu. Za operację zaćmy niepowikłanej NFZ od lat płaci 2 214,10 zł, za powikłaną 2 319,80 zł – wyjaśnia mecenas.

– Lekarze szkolą się, wyjeżdżają na zagraniczne sympozja, chcą by ich pacjenci byli leczeni najlepiej jak jest to możliwe. Tak samo postępują w stosunku do pacjentów, którzy leczą się w klinice w ramach kontraktu z NFZ, jak i tych, którzy leczą się prywatnie. Różnica polega na tym, że u pacjentów leczących się w ramach kontraktu z NFZ, nie mogą zastosować takiego samego wachlarza soczewek, jak u pacjentów leczących się prywatnie – mówi prawnik.

Niestety nie każda soczewka, która byłaby najlepsza dla pacjenta, może być użyta przy operacji wykonywanej w ramach NFZ i wtedy jest problem. Najlepszym rozwiązaniem byłoby dopłacenie do takiej soczewki, ale to jest niemożliwe od 2013 r., kiedy NFZ tak zinterpretował przepisy, że kliniki musiały zaprzestać pobierania dopłat. Mało tego, miały z tego powodu kłopoty, a niektóre mają do dziś.
To zła interpretacja
Taka dopłata do 2013 r. wahała się, w zależności od użytej podczas operacji soczewki, od kilkuset złotych do kilku tysięcy złotych, w wielu ośrodkach okulistycznych w całym kraju. Koszt całej operacji jest oczywiście o wiele wyższy.

– Nie ma takiego przepisu prawnego, który wprost mówi, że pacjent nie może dopłacić do zabiegu refundowanego przez NFZ. Jednak Fundusz jest monopolistą i trudno dyskutować z jego interpretacją przepisów.

Tymczasem, mimo tego że w 2014 r. Sąd Okręgowy w Warszawie, w prawomocnym postanowieniu potwierdził nie tylko legalność pobierania od pacjentów opłat za usługi niegwarantowane przez NFZ, ale także to, że wybór przez pacjentów dopłaty do takiej usługi jest realizacją ich podmiotowego prawa ochrony zdrowia, to klinika reprezentowana przez mec. Podedwornego musi znów odpierać ataki i oskarżenia, że naciągała pacjentów.

Co na to wszystko pacjenci? Nie byli zadowoleni z interpretacji przepisów przez NFZ i nie są zadowoleni do dziś. Na początku "nowych porządków" w 2014 r. dochodziło do kuriozalnych sytuacji i awantur. Pacjenci nie mogli zrozumieć dlaczego muszą zapłacić za całą operację, tylko dlatego że potrzebują innej soczewki, niż ustalił to NFZ. Najbardziej rozgoryczeni byli ci, którzy mieli wszczepioną lepszą soczewkę w jednym oku (gdzie za soczewkę dopłacali). Oni za operacje drugiego oka musieli zapłacić z własnej kieszeni, żeby mieć soczewkę tej samej jakości.

Zresztą oferowanie soczewek ponadstandardowych za opłatą miało jeszcze jeden pozytywny aspekt - kliniki konkurowały ze sobą, wprowadzały coraz lepsze soczewki i starały się być konkurencyjne cenowo w tej materii.

– Teraz, żeby mieć lepszej jakości soczewkę, bez utraty prawa do refundacji, pacjent musi jechać np. do Czech. O ile mieszka na południu Polski, to nie jest to wielki problem, ale np. dla pacjenta z Warszawy, jest to już wyprawa. To powoduje, że dostęp do świadczeń nie jest jednakowy – uważa mec. Podedworny.

Za tym, żeby pacjent mógł dopłacić do ponadstandardowej soczewki, czy innego ponadstandardowego wyrobu medycznego występował nawet Polski Związek Niewidomych oraz Ogólnopolska Izba Gospodarcza Wyrobów Medycznych POLMED.

Jest nadzieja?
Jeśli chodzi o operacje zaćmy, być może, jest światełko w tunelu. Jak mówił nam prof. Marek Rękas, konsultant krajowy w dziedzinie okulistyki, w kuluarach debaty "Zaćma: kolejki a realne potrzeby pacjentów” branżowego portalu Politykazdrowotna.com, jego zdaniem dla osób z dużym astygmatyzmem należy refundować soczewki toryczne - dziś uznawane za ponadstandardowe. Natomiast pacjent powinien mieć możliwość dopłaty do soczewek multifokalnych, które zapewniają dobre widzenie bez potrzeby noszenia okularów.

Zdaniem mec. Podedwornego, to jednak za mało. Wskazuje, że wiosną 2016 r. specjalny zespół powołany przez ministra zdrowia Konstantego Radziwiłła opracował raport w sprawie możliwości uproszczenia regulacji dotyczących wykonywania działalności leczniczej. Zdaniem autorów dokumentu, konieczna jest m.in. zmiana przepisu art. 35 ustawy o świadczeniach zdrowotnych, w taki sposób aby wyeliminować wątpliwości interpretacyjne i wyraźnie potwierdzić możliwość (prawo pacjenta) świadczeniobiorcy do leków i materiałów medycznych o wyższym standardzie ( jakości), niż ten zapewniany w ramach finansowania z NFZ.

– Postulowana w tym raporcie zmiana byłaby realnym rozwiązaniem istniejącego w Polsce od lat problemu. Resort zdrowia przygotował nawet projekt ustawy o wyrobach medycznych, który umożliwiałby dopłatę m.in. do lepszej soczewki. Jednak trafił on do zamrażarki. Mimo upływu 2 lat od stworzenia raportu i projektu ustawy, nic jak na razie się nie zmieniło – podsumowuje mec. Podedworny.
Trwa ładowanie komentarzy...