Uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego - leczenie

dr n. med. Maciej Ambroziak
Metodą z wyboru w leczeniu operacyjnym uszkodzenia więzadła krzyżowego przedniego (ACL) jest zabieg anatomicznej artroskopowej rekonstrukcji więzadła. Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest niestabilność kolana w płaszczyźnie strzałkowej.


ARTYKUŁ SPONSOROWANY


Wskazania do zabiegu
Definicją niestabilności jest subiektywne uczucie braku kontroli nad kolanem. Niestabilność jest więc pojęciem funkcjonalnym. Pacjent zgłasza uczucie „uciekania” kolana.

Rozpoznanie uszkodzenia ACL
Podstawą rozpoznania uszkodzenia ACL jest badanie podmiotowe i przedmiotowe.

W badaniu podmiotowym – przebyty uraz skrętny kolana i uczucie uciekania kolana, oraz w badaniu przedmiotowym – dodatnie testy kliniczne, takie jak test „szuflady przedniej”, test „Lachmana”, czy test „Pivot Shift”, są wystarczające do postawienia rozpoznania i wdrożenia leczenia.


W wątpliwych przypadkach zalecane jest rozszerzenie diagnostyki o badania obrazowe. Badaniem z wyboru w ocenie uszkodzenia ACL jest rezonans magnetyczny (MR). Niedoskonałość metody polega jednak na tym, iż MR jest badaniem statycznym odnoszącym się do morfologii uszkodzenia i nie nadaje się do oceny funkcjonalnej stawu.


Wielokrotnie zdarzają się uszkodzenia śródmaziówkowe więzadła, tzn. przy zachowanej ciągłości włókien zachowuje się ono niczym „guma”. Wówczas mimo iż w rezonansie widoczna jest zachowana ciągłość włókien, ACL funkcjonalnie jest niewydolne i kolano w badaniu podmiotowym i przedmiotowym jest niestabilne.
Umiejętność właściwego przeprowadzenia wywiadu z pacjentem, prawidłowego zbadania stawu, a w wątpliwych przypadkach właściwa interpretacja badania MR są kluczową kwestią w rozpoznawaniu uszkodzeń ACL.


Leczenie niestabilności przedniej stawu kolanowego
Leczenie niestabilności przedniej stawu kolanowego jest długotrwałym procesem terapeutycznym wymagającym od pacjenta zrozumienia istoty problemu. Brak woli współpracy pacjenta z lekarzem lub rehabilitantem, otyłość, zmiany zwyrodnieniowe stawu, zaawansowany wiek są względnymi przeciwwskazaniami do zabiegów rekonstrukcyjnych.

Zabieg rekonstrukcji ACL jest próbą przywrócenia stabilności stawu kolanowego w płaszczyźnie strzałkowej. Pierwszorzędnym celem leczenia jest ochrona stawu przed wtórnymi zmianami degeneracyjnymi wynikającymi z przewlekłej niestabilności, drugorzędny cel to umożliwienie pacjentowi powrotu do aktywności sportowej.

Według statystyk amerykańskich próba przywrócenia kolanu stabilności w płaszczyźnie strzałkowej kończy się sukcesem w 80% w obserwacjach kilkuletnich. Dobra współpraca pacjenta z lekarzem i terapeutą znacząco zwiększa odsetek dobrych wyników.

Cały proces terapeutyczny można podzielić na kilka etapów.

1. Etap przygotowania do zabiegu rekonstrukcji ACL

Zabieg rekonstrukcji ACL jest zabiegiem planowym. Optymalny czas to okres między 6 tygodniem a 6 miesiącem od urazu. Po urazie skrętnym ważne jest, aby wygoić uszkodzenia okołostawowe (więzadła poboczne, torebkę stawową). Wyizolowanie problemu związanego z zerwaniem ACL znacznie ułatwia proces rehabilitacji po rekonstrukcji. Zwykle we wczesnym okresie po skręceniu kolana zalecany jest stabilizator stawu kolanowego. Stabilizator zazwyczaj zalecany jest na okres 6 tygodni, choć już od 2 tygodnia rozpoczyna się rehabilitację. Głównym celem rehabilitacji jest zapobieganie przykurczom stawu i zanikom mięśniowym.

Należy pamiętać, że przykurcz zgięciowy – czyli brak wyprostu – jest względnym przeciwwskazaniem do rekonstrukcji ACL.

W uzasadnionych przypadkach (masywny krwiak wewnątrzstawowy, niestabilne uszkodzenia łąkotek) zabieg rekonstrukcji jest poprzedzony artroskopią kolana, której celem jest wypłukanie krwiaka lub naprawienie uszkodzeń łąkotkowych.

2. Zabieg rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego

Jak dotąd opisano ponad 400 technik operacyjnych rekonstrukcji ACL. Tak wysoka liczba świadczyć może o tym, że nie ma zgodności co do optymalnej techniki operacyjnej oraz, że sam temat jest dla chirurgów na tyle interesujący, że wciąż poszukują optymalnej metody leczenia. Wszyscy są zgodni, że każda technika operacyjna jest dobra, jeśli pozwala na osiągnięcie dobrego wyniku klinicznego przy możliwie najmniejszej rozległości operacji. Zabieg rekonstrukcji ACL polega na odtworzeniu ciągłości i właściwego napięcia przeszczepu ACL. W tym celu chirurg wierci kanały kostne w kości piszczelowej i udowej o średnicy średnio 8 mm (od 7 do 9 mm) i przewleka przez kanały przeszczep więzadła. Istotna jest pozycja kanałów kostnych, aby anatomicznie odtworzyć ciągłość więzadła. Istnieje kilka możliwości zastąpienia zerwanego więzadła krzyżowego przedniego. Można do tego celu zastosować przeszczep z tkanek pobranych od pacjenta lub z banku tkanek (przeszczepy biologiczne), można wreszcie użyć przeszczepu sztucznego (przeszczepy syntetyczne).

Na obecnym etapie wiedzy nie stworzono przeszczepu syntetycznego, który byłby w stanie zastąpić przeszczep biologiczny.

Przeszczep stabilizowany jest w kanałach kostnych śrubami. Stosowane systemy do stabilizacji przeszczepu mogą być metalowe lub biowchłanialne.

Zabieg operacyjny inicjuje biologiczny proces wgajania przeszczepu w kanałach kostnych. Proces biologiczny wgajania przeszczepu i jego przebudowy rozpoczęty w chwili operacji rekonstrukcyjnej nazywa się procesem ligamentacji.

W pierwszych tygodniach po zabiegu dominuje proces martwicy. Przeszczep staje się wówczas podatny na rozciąganie i zerwanie – swoją strukturą przypomina gumę podatną na rozciąganie. Proces trwa około 5-8 tygodni. Ze względu na duże ryzyko uszkodzenia przeszczepu zalecany jest po zabiegu stabilizator stawu kolanowego. Okres zabezpieczenia kolana w stabilizatorze to 6 tygodni, choć już kilka dni po zabiegu wdrażana jest specjalistyczna rehabilitacja.

Od 3 miesiąca postępuje proces rewaskularyzacji przeszczepu (powolnego napełzania naczyń krwionośnych). Przeszczep zaczyna się wzmacniać. Zbyt wczesne podjęcie niewłaściwej aktywności ruchowej powoduje mikrourazy, które zrywają drobne połączenia krwionośne i w rezultacie mogą wyhamować naturalny potencjał biologiczny do gojenia przeszczepu. Pozbawiony właściwego ukrwienia przeszczep może być znacznie słabszy i bardziej podatny na wtórne urazy. Stąd tak istotne jest, aby we wczesnym okresie pooperacyjnym, tj. do 4 miesiąca od zabiegu, wyeliminować całkowicie „ćwiczenia w łańcuchach kinematycznych otwartych”, siłowe redresje stawu itp. Konieczny jest ciągły nadzór właściwie przeszkolonego rehabilitanta.

Kategoryczny zakaz aktywności sportowej obowiązuje do 12 miesięcy od zabiegu, choć przebudowa przeszczepu trwa zwykle 24 miesiące. Przyjmuje się powszechnie, że ryzyko wtórnego zerwania prawidłowo przebudowanego przeszczepu w porównaniu z ryzykiem zerwania zdrowego więzadła krzyżowego przedniego w drugiej nodze zrównują się dopiero po 24 miesiącach.

3. Rehabilitacja po zabiegu rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego
Powszechnie akceptowany jest pogląd, że na dobry wynik kliniczny w 50% ma wpływ zabieg operacyjny, a w 50 % właściwa rehabilitacja. Z całą pewnością proces ligamentacji modulowany jest przez rehabilitację.

Cały proces podzielić można generalnie na trzy okresy. Etap pierwszy to walka z obrzękiem, krwiakiem i bólem. Działania ograniczają się do schładzania kolana i ćwiczeń izometrycznych. Pacjent chodzi o kulach w stabilizatorze stawu kolanowego zablokowanym bez ruchu w wyproście. Okres ten trwa około dwóch tygodni.

Etap drugi polega na poprawie zakresu ruchu i przeciwdziałaniu zanikom mięśniowym.

Etap trzeci to pogłębianie czucia głębokiego i poprawa stabilizacji czynnej mięśniowej. To prawidłowo przeprowadzona rehabilitacja w trzecim etapie jest w stanie uchronić pacjenta przed powtórnym urazem.

Wszystkie ćwiczenia powinny być wykonywane pod dyktando specjalisty w dziedzinie rehabilitacji kolanowej.

Więcej informacji dotyczących rekonstrukcji więzadła krzyżowego przedniego znajdziesz na abcZdrowie.pl oraz na stronie dra n. med. Macieja Ambroziaka.

Znajdź nas na Znajdź nas na instagramie

Oceń ten artykuł:

Trwa ładowanie komentarzy...

POZNAJ DADHERO.PL

0 0Po rozwodzie też możesz być dobrym ojcem. Musisz pamiętać o kilku rzeczach – wiem z doświadczenia
MOTO 0 0Czy McLaren naprawdę jest tak kosmiczny, jak wygląda? W środku od razu zaskakuje jedna rzecz
POPKULTURA 0 0Zepsuliście mi serial, na który czekałam! "Batwoman" miała być hitem, a jest porażką
0 0Gdańsk z prestiżową nagrodą. Miasto rządzone przez Dulkiewicz dostanie 50 tys. euro
0 0500+ już się wypaliło. Wystarczył rok, by w Polsce żyło prawie pół miliona więcej skrajnie biednych
HYDEPARK 0 0Nie mogłem w to uwierzyć. Dostałem nagrodę za najlepszy tatuaż na najważniejszej imprezie
0 0Pierwsza taka seria podcastów w Polsce. Ich tematami będą dziennikarskie śledztwa

NA ŚWIECIE

POLECAMY 0 0"Nokaut przez KO". Wyjaśniamy, dlaczego na Pomorzu to PiS przegrało wybory
O TYM SIĘ MÓWI 0 0Na marszałka Senatu tylko Brejza! PO nie może zmarnować funkcji trzeciej osoby w państwie
0 0Startował w Gdańsku, teraz znokautował rywali na Podkarpaciu. Tajemnica sukcesu Grzegorza Brauna
TYLKO W NATEMAT 0 0Był kandydatem KO do Sejmu. W tej komisji dostał okrągłe zero głosów, chociaż głosował na... siebie