Leki nasenne zawierające benzodiazepiny są wciąż nadużywane. Stosowane niewłaściwie doprowadzają do uzależnień.

O tym w rozmowie z naTemat.pl mówi prof. Adam Wichniak, który kieruje III Kliniką Psychiatryczną i Ośrodkiem Medycyny Snu Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie. Jest w Polsce koordynatorem międzynarodowego projektu BE-SAFE dotyczącego szkodliwego stosowania benzodiazepin i podobnie działających leków nasennych przez osoby starsze.

naTemat.pl: Co wiemy o problemie nadużywania benzodiazepin w Polsce? Jaka jest skala tego zjawiska?

Prof. Adam Wichniak: W Polsce ten problem nie jest monitorowany i trudno nam precyzyjnie określić, ile osób stosuje benzodiazepiny w sposób przewlekły, czyli dłużej niż 6 miesięcy i jaki jest wśród nich odsetek osób po 65. r. życia. Ale jeżeli spojrzeć na dane europejskie, to wskazują one, że ponad 10 proc. seniorów zażywa leki nasenne z grupy benzodiazepin lub podobnie działających leków nasennych niebenzodiazepinowych. Należą do niej tzw. leki Z.

W czasie pandemii covid-19 i lockdownu ten problem rozszerzył się. Nie tylko wśród osób starszych, które są głównymi użytkownikami leków nasennych, ale niestety również wśród młodszych dorosłych.

Komu są głównie przepisywane benzodiazepiny?

To są leki powszechnie przepisywane przy różnych trudnych sytuacjach życiowych. Najbardziej typową sytuacją jest stres w życiu związany z jakąś sytuacją osobistą, zawodową, edukacyjną, finansową. Drugi częsty obszar to różnego rodzaju nagłe problemy zdrowotne albo pacjenta, albo jego najbliższych, czyli wszelkiego rodzaju złe informacje i sytuacje powodujące stres, lęk i napięcie psychiczne, co prowadzi do problemów ze snem. 

I takie użycie leków jest zasadne. I dobrze, że te leki są dostępne, ponieważ są one adresowane właśnie do osób, które mają krótkotrwałe problemy ze snem, zaburzenia lękowe i trzeba im szybko pomóc do czasu, aż problemy miną lub dostaną się do lekarza psychiatry albo psychologa. Na szczęście większość trudności, jakie mamy w życiu, ma charakter krótkotrwały.

Czyli gdzie leży problem?

Problem jest w tym, że otrzymują te leki również osoby, które mają długotrwałe sytuacje  stresowe, albo długotrwałe problemy ze snem. Jednocześnie problemem jest to, że dostęp do profesjonalnej opieki psychiatrycznej lub psychologicznej jest ograniczony. 

Lekarz rodzinny mając przed sobą pacjenta, który nie śpi, albo jest w stanie lękowym, albo ma myśli samobójcze, albo jest pobudzony, często nie ma innego wyboru niż przepisać kolejne opakowanie i kolejne. Pacjenci czekają na objęcie profesjonalną opieką, a w międzyczasie narasta u nich problem nadużywania i ewentualnego uzależnienia od benzodiazepin.

Po jakim czasie można wpaść w uzależnienie od benzodiazepin?

Pierwszym krokiem jest rozwój tolerancji, czyli obserwujemy, że lek przestaje działać. To jest silny sygnał dla pacjenta, że zaczyna się rozwijać uzależnienie. Tu niestety często sami pacjenci nie chcą słuchać lekarzy, tylko zgłaszają się ponownie do lekarza i proszą o przepisanie silniejszych leków lub sami, nie pytając lekarza, zwiększają dawkę np. na 1,5 lub 2 tabletki. Człowiek bagatelizuje sygnał od ciała, że lek przestaje działać, że już nie śpi tak dobrze po leku, jak poprzednio i ponownie wystąpiły problemy ze snem lub objawy lękowe. 

Zalecany okres przyjmowania benzodiazepin i leków o podobnym działaniu, stosowanych jako środki nasenne i uspokajające jest w granicach 2-4 tygodni. Stosowane po tym okresie uzależniają i potem trudno je odstawić. Szybkość narastania uzależnienia zależy od tego, jakie dana osoba ma podłoże neurobiologiczne i genetyczne i czy są obecne czynniki ryzyka uzależnienia, np. zły stan psychiczny lub obecność innych uzależnień u pacjenta, lub członków jego rodziny, np. uzależnienia od alkoholu.

O przewlekłym przyjmowaniu leków nasennych mówimy, gdy są stosowane powyżej 6 miesięcy. Wówczas ryzyko związane z przyjmowaniem leku najczęściej przewyższa korzyści związane z jego przyjmowaniem.

Jak uzależniają benzodiazezpiny? Czy tak jak narkotyki?

U części osób trudno wyjść z tego uzależnienia i pacjenci wymagają intensywnego leczenia psychiatrycznego. Natomiast to na szczęście nie są narkotyki, nie jest to alkohol, ale są to leki, więc pacjent, który świadomy jest problemu, wie, jak ma postępować, jest w stanie od nich odejść. 

To idea projektu BE-SAFE, którego zadaniem jest edukacja pacjentów przy pomocy broszur i krótkich animacji. Pacjent wyedukowany wie, jak ma się zachowywać, co może robić innego niż przyjmowanie leku, aby poprawić sen. Jest również świadomy tego, że od leku odchodzimy bardzo powoli oraz otrzymuje schemat odchodzenia, który jest rozpisany na okres od jednego do czterech miesięcy. Taki pacjent, jeśli nie jest głęboko uzależniony od leków nasennych, jest w stanie stopniowo samodzielnie od tych leków odejść bez konieczności przyjmowania do szpitala i leczenia psychiatrycznego.

Dlaczego ten proces trwa tak długo? Jakie są objawy odstawienia leków?

Odstawianie leków nasennych musi być rozłożone w czasie, aby nie było objawów odstawiennych. Pacjenci, którzy chcą się pozbyć tych leków, często robią to zbyt szybko i mają wtedy silne objawy. To powoduje, że wówczas często wracają do przyjmowania poprzedniej dawki leków i narasta w nich przekonanie, że samodzielnie im się nie uda tych leków odstawić. 

Jednak pacjent uzbrojony w wiedzę, jak te objawy odstawienne wyglądają, które objawy są groźne, a które nie, wreszcie uzbrojony w wiedzę, że redukcja dawki musi następować co dwa tygodnie o ok. 10-25 proc., jest w stanie od tych leków stopniowo i powoli odejść.

Czy lekarze POZ zbyt łatwo zapisują te leki pacjentom, nie wykorzystując wcześniej innych możliwości farmakologicznych lub niefarmakologicznych?

To prawda, ale też trzeba powiedzieć, że lekarz rodzinny w Polsce przyjmuje zbyt dużo pacjentów, często ok. 30 dziennie, więc nie ma się co dziwić, że ten lekarz musi poszukiwać metod najprostszych, najbardziej efektywnych czasowo, a taką jest wystawienie recepty. To jest szybsze niż przeprowadzenie sesji edukacji dla pacjenta. Stąd projekty europejskie kładą duży nacisk na to, aby dla lekarzy stały się dostępne materiały edukacyjne, które pozwolą wykonać mu taką interwencję edukacyjną dla pacjenta w ciągu kilku lub kilkunastu minut.

Tylko że pacjenci szczególnie w mniejszych miejscowościach znają swojego lekarza, przychodzą do niego i domagają się konkretnego leku, mówią, że komuś to pomogło, wymuszają wręcz wypisanie takich recept.

Dokładnie tak jest. Niestety reklama leków dostępnych bez recepty jest tak powszechna, że buduje w społeczeństwie przekonanie, iż leki są podstawową metodą leczenia problemu ze snem. A tak nie jest. Dlatego potrzebny jest nacisk na urzędy regulacyjne i producentów tych leków. Trzeba wskazywać pacjentom, że leki są tylko środkiem pomocniczym, a podstawową formą leczenia jest wzmacnianie mechanizmów regulujących sen przy pomocy metod niefarmakologicznych.

Leki są dla osób, które dobrze śpią, ale z jakichś powodów mają krótkotrwały problem ze snem i muszą sobie pomóc przez kilka lub kilkanaście dni. Natomiast jeżeli pacjent ma problem ze snem, który trwa kilka tygodni, kilka miesięcy, to taki pacjent powinien już być świadomy tego, że same leki to nie jest wystarczająca metoda leczenia.

Wszystko wydaje się łatwe w teorii, ale problem chyba już wymyka się spod kontroli. Jak często do pana zgłaszają się pacjenci nadużywający benzodiazepin?

Większość pacjentów zgłaszających się po poradę przyjmuje już jakieś leki. Rzeczywiście leki są przyjmowane powszechnie i zbyt często. Ale też trzeba uczciwie powiedzieć, że polski system ochrony zdrowia nie oferuje alternatywy. Szczególnie w tych mniejszych miejscowościach dostęp pacjentów do profesjonalnej opieki zdrowotnej w obszarze medycyny snu jest niedostateczny. 

Bardzo ważne by było, aby polski system korzystał z dobrych wzorców systemów zachodnich. Mamy np. na stronie NFZ czy Ministerstwa Zdrowia programy dietetyczne, różnego rodzaju programy profilaktyczne, dość powszechne informacje na temat profilaktyki chorób onkologicznych i kardiometabolicznych, więc medycyna snu i dbanie o sen to powinien być kolejny program wdrożony i dostępny dla pacjentów na platformach internetowych. To proste do wykonania, a lekarz rodzinny miałby wtedy gdzie odesłać takiego pacjenta.

Jakie są więc alternatywy w leczeniu zaburzeń snu?

Po pierwsze pacjenci muszą mieć świadomość, że jeśli leki nasenne są stosowne dłużej niż dwa tygodnie, to trzeba je przyjmować w sposób przerywany. Już samo to, że pacjent dostawałby od lekarza informację, że to lek uzależniający i można go stosować tylko 3-4 razy w tygodniu, zmniejszyłoby ryzyko uzależnienia od tych leków.

Alternatywą są też leki psychiatryczne. Pacjenci powinni mieć świadomość, że jeżeli lekarz rodzinny prosi o skorzystanie z konsultacji psychiatrycznej, to warto z niej skorzystać. Lekarz psychiatra może zalecić przyjmowanie innych leków, pozbawionych ryzyka uzależnienia, np. leków przeciwdepresyjnych o działaniu uspokajającym.

Są też metody niefarmakologiczne jak terapia poznawczo-behawioralna leczenia bezsenności. I tu jest kilka prostych rzeczy do wykonania. Pierwszą z nich jest skrócenie czasu spędzanego w łóżku bez snu. Pacjent prowadzi dziennik snu i jeżeli widzi, że czas, który spędza we śnie, jest znacznie krótszy od czasu, który spędza w łóżku, ta różnica wynosi ponad godzinę, to jest to jasna informacja, że czas spędzany w łóżku jest nieadekwatnie długi w stosunku do długości snu i trzeba go skrócić.

Druga to technika kontroli bodźców, która mówi, że łóżko powinno służyć tylko do snu i życia seksualnego. Natomiast wszystko, co się łączy ze stresem, czyli martwienie się, rozważanie trudności życiowych, a także inne czynności np. oglądanie telewizji, wykonywanie rozmów do najbliższych, jedzenie, wszystko to, co nie jest związane ze snem, to powinno być oddzielone od łóżka.

Kolejne ważne techniki to edukacja na temat samej fizjologii snu. Wielu pacjentów martwi się tym, że sen jest płytki, podczas gdy taki sen stanowi 50 proc. całego snu i naturalne jest, że w drugiej połowie nocy śpimy płytko. Naturalne jest też to, że co 90 minut wybudzamy się ze snu, ponieważ sen człowieka składa się z 4-6 cykli snu i na koniec każdego cyklu człowiek budzi się, aby zorientować się, czy wszystko jest w porządku, czy nie trzeba napić się wody, pójść do toalety, zmienić pozycję ciała. 

Kolejna ważna rzecz to zwiększenie aktywności w ciągu dnia, zadbanie o to, aby dzień był aktywny i przyjemny.

To wszystko razem powoduje, że sen ma szansę się poprawić.

Wspomniał pan o odsunięciu od łóżka rzeczy niezwiązanych ze snem. Większość osób przed snem przegląda w telefonie wiadomości, sprawdza media społecznościowe, maile.

To bardzo pogarsza jakość snu u młodych osób. Tak jak kiedyś bezsenność widzieliśmy głównie u osób starszych, to teraz widzimy narastanie liczby młodych pacjentów. Z jednej strony jest to spowodowane właśnie tym przeglądaniem internetu przed snem. I to jest powszechny problem. Niekorzystna dla jakości snu jest jednak także zmiana stylu życia, polegająca na skróceniu czas spędzanego w ciągu dnia na zewnątrz. Problem ten zwielokrotnił się w okresie lockdownu, gdy upowszechniła się praca zdalna.

Powoduje ona, że ludzie przestali wychodzić w ciągu dnia na zewnątrz. Jeżeli ktoś jest bardzo mało na zewnątrz, w naturalnym oświetleniu, wtedy rzeczywiście ten internet wieczorem jest bardzo szkodliwy. Jeżeli ktoś w ciągu dnia dużo przebywa w naturalnym oświetleniu, to wówczas sztuczne światło wieczorem aż tak bardzo nie szkodzi. Natomiast też trzeba ograniczyć je przed snem.

Co ważne, przeglądanie internetu, to nie tylko światło, ale bardzo intensywna intelektualnie czynność; wyszukujemy informacje, szukamy ciekawych materiałów, czytamy informacje poruszające nas emocjonalnie. To rozbudza mózg nie tylko biologicznie - światłem, ale też poznawczo i emocjonalnie.

Wracając do nadużywania benzodiazepin, brakuje danych, aby oszacować faktyczną skalę problemu. Czy nie można zrobić tego na podstawie elektronicznego systemu do wystawiania i sprawozdawania recept?

Można by. Mam tu trochę pretensje do NFZ, że takich informacji nie upublicznia, bo to bardzo prosta kwerenda do zrobienia dla Funduszu: ile tych recept jest realizowanych, ilu pacjentów zrealizowało tylko jedną receptę – co byłoby zgodne ze wskazaniami, a ilu pacjentów taką receptę powtórzyło dwa, trzy, cztery, wiele razy. Jak najbardziej NFZ mógłby te dane pokazywać, aby lekarzom i pacjentom uzmysławiać to, jaki odsetek pacjentów jest zagrożonych uzależnieniem. 

Tu nie chodzi tylko o problem uzależnienia, ale liczne ryzyka związane z przewlekłym przyjmowanie leków nasennych. Dla osoby starszej przewlekłe przyjmowanie leków tłumiących, a takimi są benzodiazepiny, związane jest z pogorszeniem sprawności intelektualnej, pamięci, a także ze zwiększonym ryzykiem upadku. A więc powodów, aby tych leków przewlekle nie stosować, jest znacznie więcej niż tylko to, że ryzykujemy uzależnieniem.

Czy rozwiązaniem nie byłoby ograniczenie grona lekarzy, którzy mogą wypisywać benzodiazepiny? 

Zastanawialiśmy się nad tym, ale jesteśmy takiemu rozwiązaniu przeciwni. Każdy lekarz w Polsce powinien mieć prawo użycia tych leków, bo te leki czasem ratują życie. Jeżeli człowiek ma myśli samobójcze, przepisanie leków uspokajających jest podstawową metodą pomocy tej osobie. Jeżeli komuś wydarzy się tragedia życiowa, jak wypadek, śmierć bliskiej osoby, wiadomość o ciężkiej chorobie, to pacjent musi mieć możliwość zwrócenia się do swojego lekarza rodzinnego i otrzymania najskuteczniejszej pomocy. A najskuteczniejszą formą szybkiej pomocy dla pacjenta w złym stanie psychicznym, jest przepisanie leku nasennego lub uspokajającego.

Natomiast zastanowiłbym się nad tym, czy nie ograniczyć prawa lekarzy rodzinnych do powtarzania recept. Może powinno być tak, że lekarz rodzinny stosuje np. do trzech opakowań leków nasennych lub uspokajających, a potem, jeżeli pacjent nadal nalega na otrzymanie takich leków do stałego stosowania, to musiałby skorzystać z konsultacji z psychiatrą.

Systemy informatyczne obsługujące e-recepty obecnie pokazują m.in. to, kto ile leków zapisał. Pokazują też lekarzowi interakcje między lekami, czyli system mógłby takie ostrzeżenia wysyłać. 

Jest nawet w Polsce prawo, które wskazuje na obowiązek sprawdzania przez lekarza wcześniej przepisanych pacjentowi leków nasennych. Chodzi o rozporządzenie wydane przez byłego Ministra Zdrowia Adama Niedzielskiego. Jednak forma wprowadzenia tych regulacji była nieprzygotowana i to zniechęciło do ich upowszechnienia. Trzeba by lepiej dostosować do nich systemy wystawiania recept i taką drogą powinien podążać system ochrony zdrowia.

Okres pandemii COVID-19 pokazał, że gdy nie ma edukacji, a system ochrony zdrowia jest niewydolny, to pacjenci szukają takich metod pomocy w zaburzeniach snu, do których mają dostęp. A mają dostęp do alkoholu i leków.