Obserwuj naTemat w Wiadomościach Google

Beata Pieniążek-Osińska, naTemat: Co oznacza pojęcie stomatologizacja medycyny?

Andrzej Cisło: To pojęcie ukuli fizjoterapeuci, którzy powiedzieli o stomatologizacji rehabilitacji. Potem usłyszeliśmy o stomatologizacji psychiatrii. Stomatologizacja jawi się w tym momencie jako zjawisko wypychania pewnych dziedzin medycyny przez władze publiczne poza obręb koszyka świadczeń gwarantowanych.

Stomatologii rzeczywiście dotyczyło to od zawsze. Faktycznie większość świadczeń, zdecydowanie większy wolumen pieniędzy przepracowywany jest w stomatologii przez strefę komercyjną. W przypadku stomatologii utarło się, że pacjenci chodzą głównie do prywatnych gabinetów. Nie jest to do końca prawdą, bo bardzo dużo pacjentów leczymy wciąż jeszcze na NFZ. 

Natomiast pogodzono się z tym, co oczywiście również jest mitem, że bez tej stomatologii publicznej opieka zdrowotna sobie poradzi i stąd takie zjawisko. Próbuje się sondować, które to dziedziny można by było zachęcić czy wyrobić przekonanie w społeczeństwie, że mogłyby się obyć bez tak rozbudowanego koszyka, czy bez tak rozbudowanego budżetu zdrowotnego. To jest oczywiście dopuszczalne. Każde państwo ma prawo określić zakres publicznej opieki zdrowotnej, ale musiałoby to być poprzedzone bardzo wnikliwą analizą, debatą i jasną informacją.

W przypadku stomatologii pieniądze, jakie są w tej chwili w nowym planie finansowym na przyszły rok, czyli 1,8 proc. budżetu na zdrowie, to za mało. Gdyby dołożyć do tego chociaż połowę tego, czyli kilkaset milionów złotych, to pozwoliłoby mieć w miarę przyzwoitą sytuację i możliwość udzielenia świadczeń. To naprawdę nie kosztuje tyle, żebyśmy musieli mówić o likwidacji publicznego leczenia stomatologicznego.

Termin stomatologizacja medycyny jest bardzo chwytliwy. Walczyłem z tym terminem, gdy byłem wiceprezesem NRL, bo nie chciałbym, aby społeczeństwo było oswajane z tym, że stomatologię publiczną trzeba spisać na straty.

To zjawisko jest widoczne od lat. A jak wygląda koszyk świadczeń w stomatologii, co przysługuje pacjentowi?

Świadczeń w koszyku jest dosyć dużo. Część środowiska stomatologicznego uważa nawet, że za dużo. Stomatologia zawsze słynęła z tego, że jej koszyk był najbardziej precyzyjnie określony. Oprócz określenia tego, co mamy zrobić wskazano zarówno to, z jakich materiałów mamy to zrobić. Dlatego nie ma takiego problemu z tym, który zabieg jest prywatny, a który na NFZ, bo materiały do wypełnień, których używamy w leczeniu publicznym i komercyjnym różnią się. W leczeniu komercyjnym używamy dużo bardziej wyrafinowanych materiałów. Dlatego nie ma obawy, że to jest niejasne czy pacjent był na wizycie prywatnej, czy publicznej. To da się wyraźnie rozgraniczyć.

Polacy niezależnie od tego, czy chodzą do dentysty prywatnie, czy publicznie, dość wcześnie mają ubytki i tracą zęby.

W stomatologii jest tak, że statystycznie uzyskana liczba straconych przez pacjentów zębów jeszcze niewiele mówi. Ważne jest, w jakiej konfiguracji pacjent traci zęby (np. czy każdą połowę łuku zamyka jakiś własny ząb trzonowy), bo to przekłada się później na koszt leczenia protetycznego. 

Również w ortodoncji jest tragiczna sytuacja. Ortodonci masowo wypowiadają umowy z NFZ i dzieci naprawdę nie mają się gdzie leczyć. Czasem rodzice jeżdżą kilka powiatów dalej, bo gdzieś jeszcze jest ortodonta, więc kryzys dotyczy wszystkich zakresów leczenia stomatologicznego. Od lat apelujemy o to, aby poprawić finansowanie, zanim system całkowicie się załamie. To, że mamy 1,8 proc. budżetu, to może oznaczać tylko i wyłącznie brak pomysłu.

Słabe finansowanie przekłada się na malejącą liczbę gabinetów. Czy brakuje chętnych na podpisywanie umów z NFZ?

W tej chwili w sprawozdaniu NFZ za 2021 r. Fundusz wykazał dość znaczny spadek liczby umów z gabinetami stomatologicznymi.

Natomiast jeszcze nie ma masowego wypowiadania umów, bo lekarze wychodzą z założenia, że jak już tyle czekali, to jeszcze chwilę mogą, bo jest w opracowaniu jakaś nowa wycena. Czekają, żeby zobaczyć nowe propozycje i wtedy podjąć decyzję. Natomiast jeżeli z tego nic nie wyjdzie, jeżeli temat będzie odwlekany bez żadnego uzasadnienia, jeżeli stomatolodzy się tego nie doczekają, wówczas zaczną masowo wypowiadać umowy z NFZ.

Jak wyglądają stawki w stomatologii publicznej, bo komercyjnie zostawiamy w gabinetach niemałe pieniądze za leczenie zębów?

Usunięcie zęba jednokorzeniowego ze znieczuleniem to są 32 punkty, a punkt jest wyceniany od 1,05 do 1,25 zł, więc wychodzi ok. 35 zł. To nie są pieniądze, które pokryłyby choćby koszt takiego zabiegu. Wypełnienie jednopowierzchniowe to 38 punktów, czyli jakieś 40 zł. Bardzo duży problem jest też z protetyką stomatologiczną. Stawki NFZ za protezy nie wzrosły, natomiast technicy bardzo mocno podnieśli ceny wykonawstwa laboratoryjnego protez. 

Takie są stawki. Są kilkukrotnie niższe niż w lecznictwie komercyjnym.

Dlaczego są tak duże dysproporcje? Czy stawki w komercyjnej stomatologii są zawyżone, czy to są właśnie realne ceny, które wynikają z lepszego sprzętu, materiałów?

Zdecydowanie nie są zawyżone, to nawet niemożliwe przy tak dużym rynku. Gabinet stomatologiczny to wbrew pozorom złożone, czasem dość rozbudowane przedsiębiorstwo. Dobrej klasy sprzęt, materiały, personel, mnóstwo wymogów sanitarnych, prawno-administracyjnych, koszty szkoleń obowiązkowych. To wszystko kosztuje. Można powiedzieć, że cześć opłaty pacjenta to inwestycja w to, że za parę lat przyjmowany będzie na równie europejskim poziomie, gdy stomatologia już pójdzie "do przodu”.

Finansowanie tylko z NFZ powoduje, że firma przejada swój majątek, nie odnawia sprzętu, środków trwałych.

W stomatologii jest więc tak, że gabinety, które mają umowę z Funduszem, mają też pacjentów prywatnych i z dochodu utrzymują dość nierentowną działalność funduszową.

A koszty utrzymania rosną. Mamy wysoką inflację, wszystko idzie w górę: koszty energii, pracownicze, koszty materiałów, wywozu odpadów medycznych...

Rosną, rosną. Materiały drożeją coraz bardziej ze względu na kurs euro czy dolara. Jeżeli chodzi o materiały, np. do wypełnień, kompozyty, wyroby medyczne, to są to rzeczy kupowane głównie za euro czy dolary, a jedna i druga waluta idzie do góry.

Poza tym rosną czynsze, a wielu stomatologów wynajmuje gabinety. Rosną też rachunki za prąd, gaz, wywóz odpadów medycznych.

Generalnie jesteśmy jak każda firma, ale różnimy się tym, że mamy regulowane ustawowo -  jeżeli ktoś jest podmiotem leczniczym - płace asystentek i higienistek. Więc w sumie mamy jeszcze gorzej. 

Zafundowano nam jeszcze reformy jak EDM, czyli elektroniczna dokumentacja medyczna, która pochłonęła i pochłonie jeszcze prawdopodobnie kolejne pieniądze na inwestycje, na systemy, na szkolenia, na sprzęt.

Do tego dochodzą nasze szkolenia zawodowe, bo mamy ustawowy obowiązek ustawicznego kształcenia, odbywania szkoleń i zdobywania punktów edukacyjnych.

Jak się to wszystko weźmie pod uwagę, to pejzaż jest niewesoły.

Pejzaż jest niewesoły, ale na horyzoncie pojawiło się światełko w tunelu, bo po wielokrotnych apelach o wzrost wycen AOTMiT, na zlecenie Ministra Zdrowia przygotował propozycje nowych wycen w stomatologii.

Rzeczywiście, ale pierwsza propozycja wyceny przygotowana przez AOTMiT świadczeń chirurgiczno-peridontologicznych była absolutnie niesatysfakcjonująca. Naczelna Rada Lekarska w styczniu, w swoim stanowisku, mocno skrytykowała metodologię przygotowania tej propozycji wyceny. 

Po serii rozmów, uzgodnień i przeliczeń druga wersja jest już dużo bardziej znośna. Do tego AOTMiT pokusił się o wycenę wszystkiego, co związane jest unijną polityką wycofywania amalgamatu. Ten aspekt jednak wymaga zmiany jednego z rozporządzeń i jakoś podpisania tego rozporządzenia nie możemy się doczekać, a Ministerstwo chce przeprowadzić całość wycen jednym pociągnięciem. No i mamy sytuację, że póki co nie mamy nic, ba zapewne chodzi o poszukanie środków na wycenę wypełnień mających zastąpić amalgamat.

A przecież nie chodzi o bardzo wielkie pieniądze, o miliardy złotych.

Rozumiem sytuację wąskiego marginesu decyzyjnego prezesa NFZ, któremu też na wszystko brakuje i każde 200 milionów się liczy, ale z drugiej strony skutki takiego niedofinansowania potem kosztują dużo więcej. 

Trzeba więc odważnie wtedy powiedzieć narodowi: sorry, nie stać nas na to i musicie radzić sobie sami. A teraz niby mówi się, że wszystko się wam należy, a jednocześnie pieniędzy na to się nie daje.

Tym bardziej, że budżet NFZ na przyszły rok  jest zaplanowany jako wyższy o kilkadziesiąt miliardów złotych.

No właśnie. A stomatologię znów przyhamowano i spadliśmy poniżej 2 proc. Jak już mówimy o procentach i naszych skromnych niecałych 2 proc., to w krajach o podobnym do nas PKB wydaje się na to przynajmniej 4-5 proc. Więc niczego nie oczekujemy na wyrost. Taka jest historia. Mimo tego, że temat jest społecznie nośny. Nie ma co ukrywać, że w sytuacji narastającego ryzyka recesji, bo właściwie już puka ona do drzwi, trzeba się liczyć z tym, że pacjenci będą mieli mniej pieniędzy na leczenie stomatologiczne.

Już zaczynamy oszczędzać na różnych rzeczach, a kilkaset złotych za prywatną wizytę u stomatologa, to może być istotny wydatek w budżecie domowym. Coraz mniej osób będzie na to stać.

Nawet gdyby to miało być np. 150 czy 200 zł, to już wydatek do rozważenia w przypadku np. młodych ludzi, którzy bardzo dbają obecnie o zęby, ale którym raty za kredyt na mieszkanie wzrosły o tysiąc czy 1,5 tys. zł. 

I teraz jest pytanie: czy opłaca się władzom publicznym zaniedbywać stomatologię i wyprodukować sobie po latach bardziej bezzębne społeczeństwo?

Nie tylko bezzębne po latach, ale też z próchnicą, psującymi się zębami, a przecież stan uzębienia może wpływać na ogólny stan zdrowia i inne schorzenia.

Zdecydowanie tak. Zrobiliśmy w ubiegłym roku konferencję "Zdrowe zęby ratują życie", gdzie eksperci z innych dziedzin medycyny, nie stomatolodzy, udowadniali, jaki to ma wpływ na nasz cały organizm. 

Na co konkretnie może przełożyć się kiepski stan naszych zębów?

Eksperci nasi przedstawiali dowody na związek np. stanu przyzębia z miażdżycą i wszystkimi jej konsekwencjami. Ogniska bakteryjne w jamie ustnej mogą wysiewać do krążenia bakterie, które jako swoje drugie miejsce bytowania i rozwoju często "wybierają” wsierdzie, stawy, czy nerki . Dostęp do stomatologa przekłada się na profilaktykę onkologiczną, bo to stomatolog w dużej mierze odpowiada za rozpoznawanie wczesnych zmian nowotworowych w obrębie jamy ustnej.

Jest też inny aspekt, zarówno kulturowy, jak i praktyczny. Całość uzębienia jest wartością, w sytuacji, gdy liczy się wizerunek i nie dopuszcza się już braków w uzębieniu, szczególnie w przedniej strefie.

Trzeba też myśleć o tym, że jest to narząd żucia odpowiedzialny za prawidłowe odżywianie się. Braki w uzębieniu powodują potem dolegliwości w zakresie układu trawiennego, bo pokarm nie jest dobrze rozdrabniany. To wszystko się ze sobą łączy.

Powiedział pan, że młodzi ludzie dbają o zęby. Jest trochę taka moda na hollywoodzki uśmiech?

Tak, to bardzo dobre zjawisko, że młodzi ludzie dostrzegają konsekwencje zaniedbań i próbują temu zapobiec.

W większości jednak prywatnie, bo nie mogą dostać się na NFZ.

Jeżeli nie mogą dostać się na NFZ, bo na te wizyty trzeba czasem długo czekać, to wybierają leczenie prywatne. Szczególnie że standard związany choćby z różnicą w zastosowanym materiale i samym poziomie niektórych procedur jest sprawą niezwykle ważną, jeżeli chodzi o trwałość efektów leczenia.  

Młodzi dbają o swój uśmiech, ale skąd w takim razie takie zaniedbania u dzieci i fakt, że wśród kilkulatków trudno obecnie znaleźć dziecko bez próchnicy?

Ryzyko próchnicy jest obecnie bardzo wysokie z różnych powodów. To bakterie, których nie da się usunąć z jamy ustnej, dlatego bardzo ważne są nawyki higieniczne, zarówno system zbyt późnych pierwszorazowych wizyt z dziećmi u stomatologa, zabieganie rodziców i brak czasu na pójście z dzieckiem do gabinetu. Bardzo duże znaczenie ma też dieta, która jest wysokocukrowa, wszechobecne napoje słodzone. Cukier jest teraz niemal wszędzie. 

Chodzi też o problem z dostępem do dentysty na NFZ i pozorne działania rządzących w tym zakresie. Cała ustawa o opiece zdrowotnej w szkole z kwietnia 2019 to był jeden wielki zbiór haseł. To była taka sytuacja, że jeżeli w szkole nie ma stomatologa, to organ prowadzący szkołę zawiera umowę ze stomatologiem na mieście, a jeżeli nie ma takich na mieście lub nie są zainteresowani, to zostaje to pustym hasłem. Nie wykonano żadnej analizy, jak to będzie wyglądało.

Jest jeszcze sprawa dentobusów, na zakup których wydano bardzo duże pieniądze. Minister Radziwiłł kupił 16 dentobusów, czyli 16 dostawczaków jeżdżących po 38-milionowym kraju, gdzie mamy 25 tys. szkół. Nie są absolutnie w stanie odpowiedzieć na potrzeby. My poprosiliśmy Fundusz o dane dotyczące świadczeń w dentobusach. Z tych danych wynika, że są tam wykonywane głównie przeglądy i lakierowanie, a nie ma wykonywanego leczenia. Cóż nam po lakierowanym uzębieniu skoro tam jest próchnica? To nic nie daje. 

Dentobusy były więc wielkim hasłem propagandowym, hasłem wyborczym obozu rządzącego, ale to nie tworzyło żadnej nowej wartości. Wydano dość dużo pieniędzy, a efektów nie widać.

Wracając do szkół, to sama pamiętam, że w mojej podstawówce działał gabinet dentystyczny, gdzie były regularne kontrole i leczenie zębów. Czy taki system by się teraz sprawdził?

Wszędzie tam, gdzie jeszcze lekarze dentyści pracują w szkołach, tam trzeba się cieszyć i korzystać z tego. Trzeba się cieszyć, że mają chęć i pasję.

Gabinety w szkołach zostały mocno dotknięte przez pandemię, bo funkcjonowały jako placówki lecznicze i nie były zamknięte z mocy prawa, ale z mocy prawa zamknięte były szkoły. 

Ponieważ taki gabinet nie musiał być zamknięty z mocy prawa, to nie przysługiwała mu np. druga tarcza antycovidowa, mimo że pacjenci praktycznie nie mogli tam przychodzić. Wypłacane gabinetom szkolnym zaliczki w formie 1/12 kontraktu mają być zwrócone do NFZ. My apelowaliśmy o to, aby umorzyć szkolnym gabinetom ten dług, bo te nie są w stanie nadrobić teraz takiej ilości świadczeń. 

Kto o zdrowych zmysłach wśród młodych lekarzy zaangażuje się teraz w leczenie dzieci? Przecież lekarz, który kończy studia, musi zapewnić sobie 40 lat pracy i ciągłości pacjentów. Nie pójdzie więc na współpracę z władzą publiczną, która w każdej chwili może z umowy zrezygnować. Więc taki lekarz musi zająć się stomatologią odtwórczą, stomatologią dorosłych, z której jest się w stanie jeszcze w jakiś sposób utrzymać.

To, co się stało ze stomatologią szkolną, to jest najgorszy pijar, jaki może być, jeżeli chodzi o zachęcanie młodych lekarzy do zajmowania się leczeniem zębów u dzieci.

Jednak jakaś nadzieja dla stomatologii na NFZ jest, tylko teraz pozostaje czekanie na to, kiedy minister wyda rozporządzenie i jaki będzie jego ostateczny kształt. 

Czekamy na to, kiedy minister wyda rozporządzenie i kiedy rozpoczną się rozmowy. Wprowadzenie nowej wyceny raczej nie odbędzie się bez problemów. Na styku ministerialnego wykazu oraz zarządzenia NFZ jest parę poważnych wątpliwości do wyjaśnienia. Nie mamy informacji, aby Naczelna Rada Lekarska wystąpiła z taką inicjatywą, a sam Fundusz, który powinien też w tej chwili już przystąpić do konsultacji i zaprosić samorząd do rozmów, też tego nie zrobił. 

Przede wszystkim musimy wiedzieć, czy jest wola, aby razem ze zmianami w chirurgii stomatologicznej, dokonać też zmian w wycenie wypełnień, bo to też jest już przez AOTMiT przygotowane.

Czyli jest ryzyko, że jeżeli nie wejdzie szybko nowa wyższa wycena na NFZ w stomatologii, to liczba gabinetów mających umowę z Funduszem stopnieje?

Jasne, że tak. W tej chwili wielu stomatologów jeszcze cierpliwie czeka na ruch ze strony NFZ w wycenach, ale ta cierpliwość się kończy.

Andrzej Cisło, były wiceprezes NRL, postuluje zmiany w finansowaniu stomatologii. Walka o podniesienie wycen trwa od lat. Jan Bielecki/East News