Kiedy jedzenie staje się twoim wrogiem, wszystko się zmienia. Radość życia zabiera obsesyjne myślenie o sylwetce, liczenie kalorii, wymioty, chowanie żywności przed bliskimi, kompulsywne ważenie się czy "czyszczenie" lodówki w sekrecie. Wszystkiemu towarzyszą dwie emocje: wstyd i wstręt do samego siebie.

– W gabinetach psychoterapeutów czy dietetyków pojawiają się ludzie w różnym wieku. U części pacjentów powodem rozwoju zaburzeń odżywiania jest kryzys życiowy lub zmiana, z którymi trudno było sobie poradzić, korzystając z dotychczas posiadanych sposobów, a część dorosłych pacjentów choruje od okresu nastoletniego – niektórzy nigdy wcześniej nie zgłosili się do specjalisty lub pomoc, którą otrzymali, nie była efektywna. Nie zgłosili się po pomoc, bo rodzice nie zauważyli tego problemu, zlekceważyli go albo uznali, że dziecko z niego wyrośnie – mówi.

Jak wyglądają wspomniane statystyki? Nie wiadomo. Są szacunki, ale niedokładne i nieaktualne. Według nich na anoreksję choruje 1 procent populacji w Polsce, na bulimię – 5 procent, a na napady objadania – 3-6 proc. populacji. W Wielkiej Brytanii na zaburzenia odżywiania choruje około 6 procent nastolatków i zdaniem Moniki Piotrowskiej, u nas jest podobnie.

Dlaczego liczba chorych jest aż tak niedoszacowana? – pytam prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania. – W Polsce zaburzenia odżywiania to stosunkowo nowe zjawisko, które nie jest jeszcze rzetelnie zbadane – odpowiada.

Bo dzisiaj już rodzice 10-latków zgłaszają swoich synów lub córki do specjalistów.

A jak ją poznać? – Sylwetka osoby chorej ma niską zawartość tkanki tłuszczowej, a w zaawansowanym stadium anoreksji widać strukturę mięśni i układ kostno-stawowy. Osoby zmagające się z anoreksją przejawiają również specyficzne zachowania podczas jedzenia, np. nadmiernie celebrują posiłek. Ich włosy, cera i paznokcie są w złej kondycji, gdyż organizm, który jest głodzony, przestaje się nimi "opiekować". Energię, która otrzymuje, wykorzystuje bowiem na podtrzymanie podstawowych funkcji życiowych – opisuje psychodietetyczka.

– Przy kompulsywnym objadaniu się często występuje nadwaga lub otyłość. Chory zjada podczas napadów bardzo dużą liczbę kalorii, co nie zawsze potem rekompensuje, dlatego jego masa ciała wzrasta. To zaburzenie również ma podłoże psychiczne – napady są odpowiedzią na napięcie, stres czy emocje, które są regulowane za pomocą jedzenia – mówi mi Monika Michalak.

Ale to nie wszystko, bo są jeszcze EDNOS, czyli nieokreślone zaburzenia odżywiania, które nie spełniają kryteriów diagnostycznych bulimii, anoreksji czy napadowego objadania się. Moja rozmówczyni wyjaśnia: – Mieszane zaburzenia odżywiania łączą cechy anoreksji oraz bulimii i uniemożliwiają klasyfikację określonego zaburzenia. Przykładowo: pacjentka ma niską masę ciała, ale wciąż miesiączkuje, dlatego anoreksja nie może zostać zdiagnozowana – do diagnozy anoreksji niezbędny jest bowiem zanik miesiączki.

Zresztą to nie jedyny problem, z którym mierzą się specjaliści.

– Aby zdiagnozować zaburzenie odżywiania, muszą być spełnione określonego kryteria. I tutaj pojawia się problem – kryteria te są stawiane bowiem na podstawie oceny ludzkiej, czyli oceny lekarza. Tymczasem dla jednego specjalisty waga pacjenta może być już za niska, a dla drugiego jeszcze nie – mówi psychodietetyczka i dietetyczka kliniczna Monika Michalak.

Diagnozy nie ułatwia fakt, że u niektórych pacjentów anoreksja i bulimia mogą delikatnie się zazębiać. Nie można mieć jednak jednocześnie obu chorób. – Zaburzenie ma w tym przypadku formę płynną i przechodzi z jednych objawów do drugich. Przykładowo w anoreksji mogą występować schematy przeczyszczania organizmu i napady objadania. Warto jednak pamiętać, że dla osoby chorującej na anoreksję objadanie się może być już zjedzeniem jednego ciastka. W przypadku bulimii są to zdecydowanie większe ilości – tłumaczy.

Problemem dla lekarzy jest także brak fizycznych objawów pacjenta. Bo jak zdiagnozować zaburzenia odżywiania, jeśli ich nie widać? Da się, tyle że... nie każdemu lekarzowi się chce.

– Jeśli po pół roku u pacjentki nastąpił znaczny spadek masy ciała, to bardziej zainteresowany specjalista może drążyć temat i próbować dojść przyczyny utraty wagi. Tymczasem w przypadku zaburzeń odżywiania spadek wagi niekoniecznie musi się pojawić – mówi Monika Michalak. 

Psychodietetyczka tłumaczy: – Jeśli pacjentka lub pacjent zmaga się z napadowym objadaniem się, może rekompensować sobie zjedzone kalorie na siłowni albo często przechodzić na głodówki. Z kolei chory na bulimię wcale nie pozbywa się podczas wymiotów wszystkich kalorii, które spożył. Część tych kalorii zostanie przyswojona, dlatego osoby cierpiące na bulimię tkwią w błędnym kole – utrzymują bilans i pokrywają swoje zapotrzebowanie kaloryczne, ale nie potrafią utrzymać zdrowej relacji z jedzeniem.

Lekarze nieprzygotowani do leczenia zaburzeń odżywiania popełniają też na etapie diagnozy błędy, które trudno jest potem "wyprostować". Pierwszy z nich? Nietrafne porady, których źródłem jest brak świadomości żywieniowej.

– Skutki porad lekarskich dotyczących zaburzeń odżywiania często muszę niestety weryfikować w swoim gabinecie. Lekarze często dają zalecenia, wcale nie dopytując o aktywność fizyczną czy sposób życia pacjenta. Proponują diety głodówkowe, typu 1200, 1000, a nawet posty zdrowotne, które mogę dostarczać tylko 500 kcal, głównie z warzyw i niewielkiej podaży owoców. Tymczasem nawet 1800 kilokalorii może być dla kogoś niewystarczające i będzie wówczas dietą niedoborową oraz o potencjale głodującym – zauważa psychodietetyczka Monika Michalak.

Drugi błąd? Nietrafiona diagnoza – i nie chodzi tutaj tylko o nierozpoznanie zaburzeń odżywiania, ale również o rozpoznanie ich, gdy tej choroby wcale nie ma. Moja rozmówczyni podaje przykład kobiety z zaburzeniami miesiączkowania, która ma naturalnie niższy poziom tkanki tłuszczowej i niższą masę ciała od polskiej średniej.

– Gdy ginekolog słyszy, że pacjentka od paru miesięcy nie miesiączkuje, to bez przeprowadzania wywiadu "diagnozuje" anoreksję. Kobieta zostaje oceniona na podstawie swojego wyglądu, który nie jest rezultatem diet głodówkowych, diet niskokalorycznych czy nadmiernej aktywności fizycznej, ale jest dla niej naturalny – opowiada Monika Michalak.

Tymczasem brak miesiączki to tylko jeden z punktów kryteriów diagnostycznych anoreksji. U pacjentki, o której opowiada Monika Michalak, jest to akurat skutek diety niedoborowej lub stresu. – Takie rzucenie diagnozy – co częściej robią ginekolodzy, niż ginekolożki – może być krzywdzące – zaznacza.

Trzeci błąd, jaki popełniają lekarze? Bagatelizowanie problemu. – Gdy pacjent otworzy się przed specjalistą i powie, że podejrzewa u siebie zaburzenia odżywiania, a zostanie zbagatelizowany i usłyszy: "proszę nie przesadzać, ale po prostu mniej jeść i więcej się ruszać", to zostanie zawstydzony. Jego emocje, trudności i problemy nie zostały bowiem wzięte pod uwagę. Efekt będzie taki, że dalej będziemy utrzymywać nasz problem w tajemnicy, bo nasze emocje i trudności nie zostały potraktowane poważnie. Tymczasem nikt nie ma prawa i możliwości, żeby ocenić skalę problemów drugiego człowieka – podkreśla Monika Michalak.

Trzeba jednak oddać lekarzom, że trudno jest zdiagnozować zaburzenie odżywiania podczas wizyty, która trwa 10-15 minut. Zdaniem psychodietetyczki i dietetyczki klinicznej w tak krótkim czasie niemożliwe jest zbudowanie relacji.

Zresztą wbrew powszechnemu przekonaniu lekarze nie są od wszystkiego. Jak zauważa Monika Michalak, są oni obarczeni bardzo dużą odpowiedzialnością. Zbyt dużą. – Udzielanie rad żywieniowych nie należy do ich kompetencji. Od tego jest dietetyka i psychodietetyka, która skupia się na narzędziach i badaniu przyczyn niezdrowej relacji z jedzeniem. Jako psychodietetyczka poświęciłam olbrzymią część swojego życia na edukację żywieniową, dlatego – tak jak ja nie wchodzę w kompetencje lekarza – tak chciałabym, żeby lekarze nie wchodzili w moje – zauważa.

Diagnoza postawiona, ale dalej schody robią się jeszcze bardziej kręte. Do wyboru mamy dwie drogi: w sektorze publicznym bądź prywatnym, a także dwie formy leczenia dostępne na obu tych ścieżkach: stacjonarną i ambulatoryjną. 

Z leczeniem anoreksji, bulimii czy napadów objadania się w Polsce wiąże się mnóstwo systemowych problemów. Jak wygląda sytuacja w przychodniach i szpitalach publicznych?

– Leczenie zaburzeń odżywiania to gałąź, która nie do końca jest finansowana w naszym kraju. Kolejki są ogromne, a na wolny termin czeka się kilka miesięcy. W przychodniach na Narodowy Fundusz Zdrowia są specjaliści, którzy przyjmują pacjentów z zaburzeniami odżywiania, chociaż wciąż jest ich mało – wylicza Monika Piotrowska, prezes fundacji Ogólnopolskie Centrum Zaburzeń Odżywiania.

– Czasami wygłodzeni pacjenci, którzy są na skraju życia i śmierci, nie znajdują miejsca na oddziałach psychiatrycznych, bo nie spełniają kryteriów. Jest to zrozumiałe, jeśli weźmiemy pod uwagę bardzo niewielkie środki finansowe i liczbę i łóżek na takich oddziałach. W Polsce bywa bardzo trudno o znalezienie publicznego miejsca, w którym świadczona będzie opieka dla chorych z wagą poniżej 14 BMI – mówi prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania.

Z leczeniem prywatnym też nie jest różowo. Monika Piotrowska podkreśla, że w Polsce jest kilka prywatnych ośrodków, które pomagają osobom z zaburzeniami odżywiania. Wśród nich jest Ogólnopolskie Centrum Zaburzeń Odżywiania.

 – To praktycznie jedyna w Polsce poradnia, która specjalizuje się wyłącznie w leczeniu zaburzeń, posiada interdyscyplinarny zespół specjalistów, którzy wspólnie opiekują się pacjentem (psychoterapeuci różnych nurtów, psychologowie, psychiatrzy, psychodietetycy i trenerzy do pracy z ciałem) i oferuje leczenie ambulatoryjne dla pacjentów od 15 BMI wzwyż – wylicza.

Alternatywą dla leczenia w jednym ośrodku jest oczywiście korzystanie z pomocy specjalistów w kilku różnych miejscach, co oznacza dodatkowe kolejki i koszty. Jednak tych specjalistów od zaburzeń odżywiania wcale nie jest tak wiele. To kolejny problem, z którym boryka się publiczna i prywatna ochrona zdrowia.

Dlaczego tak mało osób w Polsce zajmuje się leczeniem anoreksji, bulimii czy napadów objadania się? Monika Piotrowska często spotyka się z przekonaniem, że jest ono po prostu za ciężkie.

– To może wypalić zawodowo: bardzo długo czeka się nieraz na efekty, a temat jest bardzo złożony, bo w leczeniu zaburzeń odżywiania trzeba wziąć pod uwagę szereg kwestii. Często współwystępuje z nimi bardzo dużo innych zaburzeń, więc lista obszarów problemowych i celów terapeutycznych potrafi być bardzo długa – wyjaśnia. 

Ale co jeśli pacjenta nie stać na prywatne leczenie, a termin na NFZ ma za rok? Zostaje sam. Bez żadnego specjalistycznego wsparcia.

System systemem, ale nie zapominajmy o pacjentach. Czego potrzebują chorzy? Jak powinno wyglądać prawidłowe leczenie zaburzeń odżywiania? Prawidłowe, czyli takie, które ma szansę przynieść realne efekty.

Interdyscyplinarność – to (wspomniane już) słowo klucz, którego używają obie moje rozmówczynie. – Chorzy potrzebują interdyscyplinarnego zespołu specjalistów, co potwierdzają badania nad skutecznością terapii zaburzeń odżywiania. Jeśli pacjent jest objęty taką pomocą, to ma szansę wyzdrowieć szybciej. Przyczyny zaburzeń odżywiania tkwią zarówno w sferze biologicznej, psychologicznej, jak i społecznej, więc należy zająć się każdą z tych sfer – podkreśla Monika Piotrowska.

Co to oznacza w praktyce? – Psychoterapeuta zajmie się sferą psychologiczną, a pomoże mu w tym psychiatra, który wesprze pacjenta farmakoterapią. Sferą biologiczną czy fizjologiczną zajmie się już jednak dietetyk – tłumaczy prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania.

– Gdy przychodzi do mnie osoba z zaburzeniami odżywiania, to współpracujemy razem z ginekologami, endokrynologami i innymi specjalistami – pojawiają się bowiem zaburzenia miesiączkowania, zaburzenia pracy tarczycy czy powikłania w przewodzie pokarmowym – dodaje Monika Michalak.

Obie specjalistki kładą szczególny nacisk na pomoc psychologiczną – nie można zapominać, że zaburzenia odżywiania mają podłoże psychiczne. – Gdyby pacjent, który ma trudność w regulowaniu emocji i radzi sobie z nimi, objadając się, udał się tylko do dietetyka, to oczywiście otrzyma jadłospis lub zalecenia żywieniowe dostosowane do jego potrzeb, jednak w momentach silnego stresu, zmęczenia, wysokiego poziomu napięcia prawdopodobnie złamie zasady dietetyczne – podkreśla.

– Możemy mieć rozpisaną nawet najlepszą dietę, ale bez odpowiednich narzędzi nie damy sobie rady – zgadza się z prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania psychodietetyczka Monika Michalak.

Jak zaznacza Monika Piotrowska, dietetyka jest tylko wsparciem – to psychoterapia jest czynnikiem leczącym. Psychoterapeuta nauczy więc wyżej opisanego pacjenta regulowania emocji w zdrowy sposób. 

Kluczowy w leczeniu zaburzeń odżywiania jest również psychodietetyk – wcześniej na uboczu, dzisiaj coraz częściej w centrum leczenia. Zdaniem Moniki Michalak, to właśnie ten specjalista jest najlepszym pierwszym kontaktem chorego i to do niego powinien odesłać go lekarz, który nie specjalizuje się w zaburzeniach odżywiania. 

I jednocześnie przypomina, ze ani psychodietetyk, ani psychoterapeuta, ani dietetyk nie może postawić diagnozy i wypisać leków. Dlatego tak ważna jest interdyscyplinarność, o którą w polskim systemie wciąż trudno.

Tak jak problemy z jedzeniem są tylko objawem, tak zaburzenia odżywiania są skutkiem. Skutkiem kultury diety, która od lat trzyma nas w garści i zgarnia kolejne ofiary.

Kultury diety nie da się obalić bez zmiany edukacji żywieniowej. A ta w Polsce leży i kwiczy. Monika Michalak zauważa, że wciąż funkcjonuje wiele szkodliwych mitów na temat odżywiania.

– Chociażby dalej dominuje błędne myślenie, że jeśli chcemy się odchudzać, musimy przejść na restrykcyjną dietę, która zabrania nam spożywania określonych produktów i trwa "od do". Takiej diety nie jesteśmy jednak w stanie podtrzymać do końca życia. Jej skutkiem są szkodliwe przekonania, typu: "od zjedzenia czekolady czy chleba na pewno przytyjemy". Im więcej restrykcji, tym bardziej będzie nas ciągnąć do żywności, której sobie odmawiany. Najczęściej to właśnie osoby, które odmawiają sobie jedzenia słodyczy, potem się nimi po cichu objadają – mówi.

– Ludziom wydaje się, że mają prawo powiedzieć jej: "po prostu nie jedz" albo "wystarczy, że będziesz mniej jadła i więcej się ruszała, a schudniesz", ale po pierwsze nikt nie prosił ich o radę, a po drugie jest to budzenie wstydu – zaznacza.

Na proces leczenia nie należy patrzeć zero-jedynkowo, uczula Monika Michalak. A wielu pacjentów podchodzi do tego na zasadzie: "albo uda mi się od razu ściśle przestrzegać diety, albo jestem porażką". Psychodietetyczka przypomina: – Błędy i potknięcia zawsze pojawiają się na tej drodze, tak samo jak podczas nauki chodzenia. Naprawa relacji z jedzeniem będzie miała zarówno słabsze, jak i lepsze moment.

Konieczna jest walka z kulturą diety, ale i normalizacja zaburzeń odżywiania. Bez tabu, stygmatyzacji, stereotypów, ośmieszania. 

– Jeszcze kilka lat temu osoba, która chorowała na choroby na tle psychicznym – depresję, zaburzenia lękowe czy odżywiania – określana była negatywnie: świr, czubek. Tymczasem choruje ogromna liczba ludzi i nie można przechodzić obok tych chorób obojętnie. Pamiętajmy, że im wcześniej reagujemy, tym szybszy – i w ogóle możliwy – jest powrót do zdrowia – mówi Monika Piotrowska.

– Pytam często rodzica mojego pacjenta: a co by pan zrobił, gdyby pana córka miała nowotwór? Wtedy nikt się nie zastanawia: każdy wie, że trzeba pójść do lekarza i zdiagnozować chorobę, kontrolować swój stan. Musimy uświadamiać społeczeństwo, że choroby psychiczne są tak samo ważne, jak fizyczne – konstatuje prezes Ogólnopolskiego Centrum Zaburzeń Odżywiania.

Jest jednak światełko w tunelu: w ostatnich latach nastąpiła zmiana. Monika Piotrowska podkreśla, że wiedza o zaburzeniach odżywiania jest w Polsce coraz większa.

– Temat zaczyna robić się powszechny: organizowane są szkolenia, wykłady specjalistów z zagranicy. Na studiach zaczyna szerzej poruszać się tę kwestię, powstają koła naukowe. Studenci chcą działać w tym obszarze, więc rośnie pokolenie, które, mam nadzieję, będzie chciało pracować pacjentem z zaburzeniami odżywiania, a to bardzo dobry znak – wylicza.

Monika Piotrowska jest dobrej myśli: – Przy Polskim Towarzystwie Psychiatrycznym powstaje obecnie Komisja do Spraw Leczenia Zaburzeń Odżywiania, którego jestem wiceprzewodniczącą. Jej głównym celem jest usprawnienie procesu leczenia oraz formy opieki. To są systemowe zmiany, więc ich wdrażanie potrwa pewnie kilka lat. Daje to jednak nadzieję, że leczenie zaburzeń odżywiania w Polsce ulegnie zmianie.