„Nieważne jaka choroba, ważne jaki człowiek na nią choruje”- prof. A. Skotnicki o przeszczepieniach szpiku

Dorota Wójtowicz-Wielgopolan: Panie profesorze, w zeszłym tygodniu na 40 uczelniach w całej Polsce miała miejsce akcja rejestracji potencjalnych dawców szpiku pod hasłem „Powiedz AAAaaa, aby uratować czyjeś życie”. Jak Pan ocenia słuszność tego typu inicjatyw?

Profesor Aleksander Skotnicki: Sądzę, że każda wyższa uczelnia powinna brać udział w takich inicjatywach. Wyższe szkoły są świetnie zorganizowane i łatwo jest dotrzeć do studentów z ideą dawstwa szpiku. Uniwersytety i uczelnie wychowują studentów i powinny ich namawiać do tego, by w takich akcjach brali udział. To buduje charakter. Z punktu widzenia wrażliwości społecznej, działania bezinteresownego na rzecz innych ludzi, czy w jakimś sensie zabezpieczania też siebie, czy swoich najbliższych. Na studiach powinniśmy uczyć młodzież obywatelskiego stosunku do społeczeństwa. My jako lekarze również przekonujemy prowadzonych studentów do tej idei. Osobiście namawiam moich studentów polskich, amerykańskich, kanadyjskich i norweskich. Mówię im, że jest naszym obowiązkiem promować tę ideę i szczególnie rejestrować się w bazach dawców.
Porównując ideę dawstwa szpiku do dawstwa np. nerki lub płuca, tłumaczę często, że jest to dawstwo, które jak żadne inne niczego nam nie ujmuje. Niewielkim kosztem możemy kogoś uratować. Organizm każdego dawcy szpiku, podobnie jak przy krwiodawstwie, bardzo szybko odbudowuje ten ubytek komórek macierzystych. Dzięki takim akcjom coraz więcej chorych może otrzymać pomoc od swojego bliźniaka genetycznego. Fundacji DKMS Polska sprawiła, również takimi inicjatywami, że Polska jest na trzecim miejscu w Europie (po Niemczech i Wielkiej Brytanii) i siódmym na świecie pod względem liczebności dawców. Jest to wyrazem społecznej solidarności. Wszystkich moich studentów namawiam, by zarejestrowali się jako potencjalni dawcy. Czasem nawet żartując, mówię im - Na egzamin poproszę zaświadczenie, że już jesteście zarejestrowani.

Dorota W-W: Przez 40 lat pana praktyki lekarskiej zaobserwował pan tendencję wzrostową, czy raczej spadkową ilości pacjentów z chorobami wymagającymi przeszczepienia?

Profesor Aleksander Skotnicki: Przez ostatnie 40 lat, mniej więcej raz w tygodniu przyjeżdża do naszej kliniki chory z ostrą białaczką. My mamy takie wewnętrzne powiedzenie, że jeśli w ciągu tygodnia jest zgłoszenie tylko jednego chorego, to w następnym będzie ich na pewno dwóch, i to się od lat sprawdza. To również pokazuje, że każdego roku leczymy w klinice 60 nowych chorych z ostrą białaczka. Obserwujemy raczej tendencję wzrostową, a wiąże się to - nie tyle z Czarnobylem, jak uważają niektórzy – ale z dużo lepszą wykrywalnością chorób nowotworowych krwi. Nie bez znaczenia jest też starzejące się społeczeństwo, bo przecież im człowiek starszy, tym więcej u niego zaburzeń genetycznych powodujących choroby nowotworowe. Mówię tu oczywiście o nowych chorych z ostrą białaczką szpikową, bo to są przypadki, kiedy musimy tych chorych natychmiast hospitalizować.

Dorota W-W: A jak szybko rozwija się ostra białaczka szpikowa?

Prof. A.Skotnicki: Ta choroba rozwija się w ciągu paru tygodni i bardzo szybko następuje zagrożenie życia chorego. Taki pacjent musi być natychmiast leczony na oddziale, bo nie tylko cierpi na niewydolność szpiku, ale również niewydolność wielonarządową. Zdarzają się przypadki, że chorzy umierają jadąc do nas po drodze, albo po paru dniach spędzonych na oddziale. Jeszcze inni, tak jak chora z ostatnich dni, umierają po paru godzinach spędzonych w klinice. Jest to najcięższa ze wszystkich chorób onkologicznych i to od chwili rozpoznania. Niewydolny bardzo ważny organ, jakim jest szpik kostny, to wielki problem dla organizmu. Nie można żyć bez czerwonych krwinek, bo następuje niedotlenienie, nie można żyć bez płytek krwi, bo zaczną się krwawienia, i nie można też żyć bez granulocytów, bo wystąpią stany infekcyjne i wstrząs septyczny. Oznacza to, że rozpoznając u chorego białaczkę, równocześnie stwierdza się niewydolność szpiku, a często także niewydolność wielonarządową np. nerek z powodu wysokiego poziomu kwasu moczowego, czy niewydolność immunologiczną z następowym zapaleniem płuc o bardzo ciężkim przebiegu. To wszystko sprawia, że kiedy przyjmujemy tych chorych to są oni „na ostatnich nogach” lub wręcz na noszach, gorączkujący, z dusznością, bardzo osłabieni i zagrożeni śmiercią.

Dorota W-W: Czy zaobserwował Pan więcej kobiet, czy mężczyzn? A może jakieś cechy wyróżniające tych pacjentów?

Prof. Aleksander Skotnicki: Nie, w chorobach krwi nie obserwuje się zróżnicowań płci, rasy, czy pochodzenia.

Dorota W-W: A jak wielu z chorych na białaczkę zostaje zakwalifikowanych do przeszczepienia?

Prof. Aleksander Skotnicki: Do przeszczepienia kwalifikujemy w zasadzie wszystkich pacjentów z ostrymi białaczkami. Oczywiście jeśli dobrze zareagują na leczenie chemioterapią i uzyskają remisję choroby, oraz jeśli są w odpowiednim wieku. Do autoprzeszczepu jest granica do 60-70 lat , a do alloprzeszczepu między 55-60 lat. Starszych pacjentów nie kwalifikujemy, ponieważ istnieje zbyt duże ryzyko niepowodzenia. Oczywiście bierzemy również pod uwagę wiek biologiczny chorego, a nie tylko wiek metryczny.

Dorota W-W: Czy poza przeszczepieniem są inne metody leczenia „raka krwi”?

Prof. Aleksander Skotnicki: W ostrych białaczkach jest to głównie wielolekowa chemioterapia, w standardowych dawkach, z następową mega-chemioterapią wspomaganą przeszczepieniem autologicznych lub allogenicznych komórek macierzystych szpiku. W przewlekłych białaczkach, jak białaczka granulocytarna, stosujemy inhibitory kinazy terozynowej i bardzo rzadko kierujemy chorych do przeszczepu, bo mamy świetne leczenie celowane. W tych przypadkach kwalifikujemy chorych na przeszczepienie szpiku, tylko gdy stają się oporni na to leczenie.

Dorota W-W: Jakie jest prawdopodobieństwo, że przeszczepienie komórek macierzystych szpiku poskutkuje i pacjent wróci na stałe do zdrowia?

Prof. A.Skotnicki: Na przestrzeni mojej 40 letniej praktyki widzę, że większość chorych (mniej więcej 60-70%), którzy poddani byli przeszczepowi wyszła z choroby i pozostała zdrowa przez wiele lat. Natomiast ci, którzy byli zakwalifikowani do przeszczepienia, a nie zostali mu poddani, bo nie znalazł się dawca, niestety zmarli. Tylko 20% takich chorych wraca do zdrowia na wiele lat. To pokazuje ogromny przełom w leczeniu i sukces tej możliwości terapeutycznej, jaką jest przeszczepienie szpiku. Zawsze się cieszę, gdy moi pacjenci mają kilku braci lub kilka sióstr, bo jest wtedy większa szansa dla nich, że znajdzie się dawca rodzinny. Niestety dzisiejsze rodziny są coraz mniejsze i coraz rzadziej te przeszczepy są możliwe dzięki dawcom rodzinnym. Na szczęście są już na świecie bazy dawców niespokrewnionych, takie jak prowadzona przez Fundację DKMS Polska, dzięki której coraz więcej pacjentów znajduje zgodnego niespokrewnionego dawcę. Ponadto, coraz więcej polskich pacjentów znajduje dawcę polskiego, a dawniej większość korzystała z pomocy dawców z zagranicy. Osobiście jestem dumny z Polaków, że wielu pacjentów na całym świecie korzysta z naszych polskich dawców. Co dzień obserwuję jak pod moim gabinetem czekają kurierzy, którzy wywożą ten cenny dar, dar życia od polskich dawców pobrany w naszej klinice, dla jakiegoś pacjenta czekającego gdzieś na świecie. Dawniej takiego zjawiska nie było. Zgodność genetyczna nie jest zależna od koloru skóry, pochodzenia, religii, czy narodu. Aczkolwiek oczywiście łatwiej jest znaleźć dawców o tej samej narodowości, co pacjent, bo zgodność genetyczna częściej zdarza się wśród ludzi jednego narodu.

Dorota W-W: A dlaczego tylko 25% wszystkich przeszczepień to te dzięki dawcom rodzinnym, a aż 75% dzięki dawcom niespokrewnionym?

Prof. A. Skotnicki: Właśnie dlatego, jak już wspomniałem, że dzisiejsze rodziny są bardzo małe. Często pacjent ma tylko jedno rodzeństwo, a coraz częściej wcale. Chciaż dziś na zebraniu przeszczepowym okazało się, że mój pacjent, który ma 7 rodzeństwa nie znalazł wśród nich bliźniaka genetycznego. Natomiast jego rodzeństwo, które nie potrzebuje przeszczepu, taką zgodność wykazało pomiędzy sobą. Ot taki paradoks. I tak musieliśmy podjąć próbę szukania dawcy niespokrewnionego. Jak pokazuje życie, nie ma żadnej reguły w doborze dawcy.

Dorota W-W: Porównując jak przyjmuje się przeszczep od dawców rodzinnych do tego od niespokrewnionych, czy może pan stwierdzić, że lepszy materiał przeszczepowy to ten rodzinny, czy niespokrewniony?

Prof. A. Skotnicki: To jest bardziej kwestia powikłań po przeszczepowych niż pochodzenia przeszczepu. Dawca spokrewniony ma przecież jeszcze inne antygeny, które nie muszą być zgodne z biorcą, a z kolei dawca niespokrewniony stwarza większe ryzyko reakcji przeszczepu przeciwko gospodarzowi. Musimy wtedy takiego chorego bardzo zabezpieczyć. Jeszcze z innej strony patrząc, częścią tej niekorzystnej reakcji jest reakcja korzystna - przeszczep przeciwko białaczce. Jest wiele parametrów wpływających na ostateczny wynik leczenia. Nie tylko wiek chorego, duża masa wyjściowa „guza”, odpowiedź organizmu na wstępną terapię, powikłania infekcyjne, przeszłość chorobowa danego pacjenta, a nawet to czy palił papierosy i czy ma zmiany w płucach. Wszystko to powoduje, że przy tym samym genotypie, fenotyp może być różny. Przecież nawet dwoje bliźniąt rodzinnych różni się w trakcie rozwoju życia. W istocie bardzo wiele czynników może wpływać na ostateczny rezultat leczenia. Oczywiście taka generalizacja jest potrzebna, bo daje nam szersze spojrzenia na tę chorobę, ale i tak musimy każdego pacjenta traktować indywidulanie. Nie ma dwóch ludzi takich samych, nie ma też ludzi z tą samą chorobą, tak samo chorujących . Hipokrates 2500 lat temu mawiał - Nie ważne jaka choroba, ważne jaki człowiek na nią choruje. My lekarze musimy patrzeć jaka jest przeszłość pacjenta, stopień zaawansowania choroby, ale również jaki jest jego stan psychiczny i jak on walczy z chorobą. Pacjenci, którzy widzą lepsze perspektywy, lepiej współpracują. Mobilizacja psychiczna przekłada się na mobilizację całego organizmu. Wola życia, wola walki, jeśli nawet gór nie przenosi, to na pewno jest czynnikiem sprzyjającym leczeniu.

Dorota W-W: Czy to znaczy, że pan profesor dba również o formę psychiczną swoich pacjentów?

Prof. A. Skotnicki: Hipokrates mawiał również - Nic co może wpłynąć na zdrowie mojego pacjenta, nie będzie mi obojętne. Dlatego każdy lekarz stara się mobilizować pacjentów do walki z chorobą. Pytamy jakie rzeczy w życiu im się udały i sugerujemy, że choroba to taka kolejna przeszkoda, którą muszą przeskoczyć. Tym razem biorąc większy rozpęd i podejmując większy wysiłek. Taki pacjent, wiemy z doświadczenia, będzie się lepiej leczył. Ludzie, którzy nie mają zaufania do lekarzy, sami szukają pomocy w Internecie, słuchają sąsiadów, znajomych, są w stałym napięciu. To stwarza sytuację stresową i sprawia, że częściej chorują na infekcje.

Dorota W-W: Co według pana bardziej wpływa na sukces leczenia? Właściwie dobrana do pacjenta terapia, czy jego wiara w wyzdrowienie?

Prof. A. Skotnicki: Każda choroba i efekty jej leczenia są szalenie wieloczynnikowe. Skuteczny lekarz musi podjeść do pacjenta holistycznie. Leczyć całego człowieka. W naszej dziedzinie tzw. „raka krwi”, pacjent z rozsianiem nowotworowym już w chwili rozpoznania jest pacjentem balansującym nad oblodzoną przepaścią. W każdej chwili ten pacjent może spaść, a my lekarze musimy podać mu rękę i razem z nim walczyć. Przeszczep to kolejny element skuteczności leczenia, ale wiara w powodzenie daje pacjentowi lepszy start leczenia.

Dorota W-W: Czy w tej, jak to pan określił dziedzinie „raka krwi” współczesna medycyna nie wymyśliła jeszcze nic lepszego od przeszczepienia komórek macierzystych krwi lub szpiku?

Prof. A. Skotnicki: Dostarczając potencjał krwiotwórczy zdrowych komórek macierzystych czynimy leczenie białaczki bezpiecznym dla pacjenta. Większość nowotworowych komórek jest bardzo wrażliwa na chemio czy radioterapię i w zasadzie każdą z tych chorób potrafimy zlikwidować, ale likwidując chemicznie komórki nowotworowe uszkadzamy również organizm i zawierający komórki szpik kostny. Jeśli nie podamy tak wyniszczonemu organizmowi komórek szpiku to człowiek umrze, bo nie da się żyć bez szpiku. Podając komórki macierzyste krwi, odbudowujemy uszkodzony naszym lekarskim działaniem szpik. Więc najlepszą szansą na skuteczność tego leczenia jest podanie przeszczepu od zdrowego dawcy, rodzinnego lub niespokrewnionego. Ale również należy pamiętać, że podanie komórek macierzystych szpiku, staje się skuteczne w określonej liczbie tych komórek. To co również ciągnie za sobą ten rydwan zdrowia, co jest jednością psychosomatyczną, to indywidulane spojrzenie na każdego pacjenta. Musimy uczyć się każdego pacjenta. U niektórych wystarczy podać 2,5 miliona komórek na kilogram masy ciała, u innych trzeba podać 5 milionów. Inaczej leczy się chorych, którzy mają krótszy przebieg choroby, którzy mają mniejszą liczbę komórek nowotworowych wyjściowo, mniej chorób przebytych wcześniej. Właściwie tylko analiza komputerowa biorcy, do której wprowadzi się setki danych o pacjencie, mogłaby dać ostateczną wykładnią, jakie są dla niego szanse na powrót do zdrowia po przeprowadzeniu przeszczepu. Dziś staramy się powiązać wszystkie dane, jakie zbierzemy w wywiadzie z pacjentem, by powiedzieć - tak przeszczepiamy - i móc przewidzieć stopień skuteczności.

Dorota W-W: Dlaczego mówi się, że zastosowanie przeszczepu jest tak samo rokujące, jak i ryzykowne?

Prof. A. Skotnicki: Przeszczepianie komórek macierzystych szpiku jest bardzo inwazyjną metodą. Chory musi być hospitalizowany. Niszcząc jego szpik narażamy go na powikłania : bakteryjne,grzybicze, pasożytnicze, wirusowe. Może też rozwinąć skazę krwotoczną. Dlatego zasada jest taka, że aby przeprowadzić bezpiecznie skuteczną megachemioterapię, z następowym przeszczepieniem szpiku, pacjent musi być w remisji choroby, mieć rezerwę biologiczną.

Dorota W-W: Czy dzisiejsza medycyna nie zna nic bardziej skutecznego niż tak wstrząsowa terapia?

Prof. A. Skotnicki: Znaleźliśmy alternatywną drogę w leczeniu przewlekłej białaczki szpikowej. Tam nie trzeba przeszczepów, bo doskonale działa terapia celowana skierowana na produkt fuzyjnego genu i jego kinazę tyrozynową. Ale w innych nowotworach krwi, tak jak ostre białaczki, chłoniaki i szpiczaki najlepszy rezultat przynosi przeszczepienie komórek macierzystych szpiku. Mimo, że jest to bardzo drogie leczenie, bo trzeba stworzyć barierę anty-drobnoustrojową, aby chory przeżył bez swojej odporności okres tworzenia komórek krwi, do momentu kiedy po 2 lub 3 tygodniach odbuduje się przeszczepiony szpik. Porównując do innych rodzajów przeszczepienia, np. serca, nerki, czy płuc, nie jest to prosty przeszczep. Narządy po przeszczepie zaczynają szybko i sprawnie działać, natomiast przeszczep komórek macierzystych szpiku to transplantacja komórkowa a nie narządowa i musimy czekać przez kilka tygodni, do czasu aż komórki te odbudują układ szpikowy chorego.

Dorota W-W: Jak pan profesor sądzi, czy dużo z tych zarejestrowanych w akcji „Powiedz AAAaaa, aby uratować czyjeś życie” zostanie faktycznym dawcą?
.
Prof. A. Skotnicki: Tak jak różnimy się liniami papilarnymi, tak różnimy się układem antygenów HLA. Statystycznie uważa się, że należy mieć grupę 20.000 zarejestrowanych, potencjalnych dawców, aby znaleźć tego jednego, zgodnego dla pacjenta. Czyli każdy indywidualny potencjalny dawca, ma bardzo małą szanse, by być realnym dawcą. Dlatego jeśli już się nim stanie, to może to traktować, jako wyróżnienie. Większość potencjalnych dawców nigdy dawcą nie zostanie. Dlatego im jest więcej zarejestrowanych, tym szanse chorych rosną. Uniwersytet Jagielloński, którego częścią jest moja klinika, bardzo się zaangażował w tę inicjatywę. Rektor prof. Andrzej Mania jest bardzo aktywny w działalnościach wychowawczych Uniwersytetu. Dobrze, że korzystając ze wsparcia logistycznego, jakie daje Fundacja DKMS Polska, może sprawnie zorganizować rejestracje w swoich murach. Wszyscy możemy mieć z tego korzyści. Ja mogę, dzięki tej akcji więcej ludzi uratować, a przecież każdy profesjonalista oczekuje od siebie sukcesu, oczekuje aby nasza praca i wieloletnia nauka przełożyła się nie tylko na naszą wiedzę, ale przede wszystkim na sukces w ratowaniu ludzkiego życia. Dzięki akcji studenckiej „Powiedz AAAaaa..”studenci stali się naszymi partnerami. Mogą być ojcami sukcesu, swoim gestem przyczyniającym się do dostarczenia tego wspaniałego leku, jakim jest komórka macierzysta szpiku.

Dorota W-W: Bardzo dziękuje za to motywujące podsumowanie.