Fakty vs mity na temat dawstwa szpiku - O materiale przeszczepowym

DKMS: Doktorze od czego zależy, czy u chorego zostanie zastosowany przeszczep szpiku czy komórek macierzystych pobranych z krwi obwodowej, oraz czy są jakieś wady i zalety każdego z rodzajów przeszczepu i związanej z nim metody pobrania?

Dr Tigran Torosian: Każda z tych metod, ma swoje plusy i minusy w odniesieniu i do dawcy i biorcy, dlatego w zależności od różnych czynników stosujemy to rozwiązanie, które jest w danej sytuacji najlepsze. Można powiedzieć, że z końcem lat 90. coraz częściej pobiera się komórki macierzyste z krwi obwodowej. Dziś proporcje są takie, że tylko 20% pobrań to pobrania szpiku, a aż 80% to pobrania komórek z krwi obwodowej. Jest to wynikiem obserwacji skutków transplantacji.
Preparaty pobrane czy to z krwi, czy ze szpiku, poza zawartością w nich komórek macierzystych, zawierają też domieszkę innych komórek. I tu pojawia się różnica. Jeśli mówimy o preparatach (materiale przeszczepowym) ze szpiku, to obok komórek macierzystych, jest w nim dużo komórek niedojrzałych, czasami określonych jako „dziewiczych” lub „naiwnych”. To dlatego, że nie dojrzały jeszcze na tyle, aby wyjść ze szpiku do krwi i zetknąć się ze światem zewnętrznym. Dopiero po wyjściu ze szpiku do krwi, komórki te, a mowa zwłaszcza o komórkach odpornościowych (krwinki białe, limfocyty) stykają się z cząsteczkami ze świata zewnętrznego i tak jakby przechodzą dodatkowe szkolenie, dzięki czemu są bardziej waleczne i przygotowane do obrony organizmu. Preparat przeszczepowy pobierany od dawcy do transplantacji, rożni się więc choćby pod względem potencjału „waleczności”. Lekarz planując transplantację, bierze pod uwagę miedzy innymi to, czy choremu jest potrzebny przeszczep „silniejszy”, który może też zwalczyć chorobę resztkową, pozostającą w organizmie biorcy pomimo leczenia (taka reakcja nazywa się „przeszczep przeciw białaczce/chorobie” – GvL (Graft vs Leukemia)), czy też preparat „łagodniejszy” np. kiedy taka reakcja nie jest istotna.

DKMS: A taki bardziej „waleczny” preparat przeszczepowy jest dobry czy zły?

Dr Tigran Torosian: Preparat „waleczny” może też walczyć ze zdrowymi tkankami w organizmie biorcy, powodując chorobę „przeszczep przeciw gospodarzowi” – GvHD (Graft vs Host Disease), co nie jest efektem pożądanym

DKMS: Czy objętościowo te preparaty różnią się od siebie?

Dr Tigran Torosian: No właśnie, tu mamy kolejną różnicę. Preparaty pobrane ze szpiku różnią się od tych z krwi również pod względem możliwości wpływu na liczbę pobranych komórek. W przypadku pobrania komórek macierzystych z krwi mamy większą kontrolę nad ich liczbą. Pobierając je ze szpiku nie mamy takiej kontroli, ponieważ ze względu na bezpieczeństwo dawcy można pobrać jedynie ograniczoną ilość mieszanki komórkowej. Preparat pobrany z krwi jest też bogatszy w komórki macierzyste, co przyspiesza u chorego regenerację układu krwiotwórczego po transplantacji, tym samym skracając okres podatności organizmu na infekcje. Ma to bardzo istotne znaczenie dla chorych z upośledzonym układem odpornościowym, zwłaszcza po chemioterapii. Preparat pobrany ze szpiku może być uboższy w komórki macierzyste, dlatego częściej jest stosowany w transplantacji u dzieci, które ze względu na swoją masę ciała potrzebują tych komórek mniej niż osoba dorosła.

DKMS: A co się stanie jeśli przeszczepimy niewystarczającą ilość materiału przeszczepowego?

Dr Tigran Torosian: Może to spowodować bardzo długi okres regeneracji układu krwiotwórczego chorego, czyli pacjent będzie długo czekać na poprawę parametrów morfologii. Ten okres, kiedy chory ma najniższe parametry krwi, potocznie nazywamy „dołkiem” jest to okres najbardziej obarczony ryzykiem wystąpienia powikłań np. infekcyjnych. Podczas tego okresu w szpiku trwa proces zadomowienia się przeszczepionego materiału (komórek krwiotwórczych macierzystych), który kończy się wszczepieniem. Jeśli wszczepienie przebiega prawidłowo, wkrótce w krwi pojawiają się pierwsze komórki pochodzące od dawcy. Wtedy też zaczyna się stopniowo poprawiać układ odpornościowy chorego. Im dłuższy jest okres wszczepienia – czyli też dłuższy „dołek”, tym większe ryzyko wystąpienia powikłań, ponieważ wtedy organizm jest jeszcze bezbronny. Niestety, możliwe jest, że do wszczepienia w ogóle nie dojdzie i trzeba będzie przeprowadzić kolejną procedurę transplantacyjną – ratunkową. Nazywamy to „retransplantacją” w celu wzmocnienia funkcji przeszczepionego szpiku i doprowadzenia do wszczepienia. Takie przeszczepienie nie zawsze może odnieść właściwy skutek ale zawsze daję dodatkową szansę na powodzenie.

DKMS: To co ostatecznie decyduje o rodzaju materiału przeszczepowego jaki zostanie zastosowany do przeszczepienia?

Dr Tigran Torosian: Lekarze za każdym razem, rozważają wszystkie za i przeciw i wybierają tę metodę, która będzie miała najlepszy wpływ na wynik transplantacji. Zawsze też bierze się pod uwagę sytuację u dawcy, ponieważ w niektórych przypadkach jedna lub druga metoda pobrania komórek może być przeciwwskazana dla danego dawcy.

DKMS: Kiedy więc wskazany jest przeszczep ze szpiku?

Dr. Tigran Torosian: Gdy chcemy maksymalnie uniknąć pojawienia się choroby „przeszczep przeciw gospodarzowi” i nie zależy nam na efekcie „przeszczep przeciw białaczce”. Są to takie sytuacje jak np. przy rozpoznaniu anemii aplastycznej. Preparat pobrany ze szpiku, zawierający mniejszą domieszkę limfocytów T, jest „łagodniejszy”. Często taki materiał przeszczepowy jest również lepszy, w przypadku transplantacji u dzieci. Zaobserwowano u nich zdecydowanie mniej powikłań w czasie i po procedurze takiego przeszczepienia.
Są jednak takie choroby, w przypadku których bardziej zależy nam na tym, by ten przeczep był „waleczny”, podejmujący wręcz agresywną walkę z oporną na dotychczasowe leczenie chorobą. Dzieje się tak, kiedy widzimy, że chemioterapia nie zniszczyła całkiem chorych komórek i ryzyko nawrotu nowotworu jest większe. Przeszczepiając wtedy komórki macierzyste pobrane z krwi obwodowej mamy nadzieję, że zawarte w preparacie limfocyty spowodują efekt „przeszczep przeciwko białaczce”. Oczywiście w takiej sytuacji musimy liczyć się również z tym, że może wystąpić choroba „przeszczep przeciwko gospodarzowi”.

DKMS: Dlaczego u dzieci częściej stosuje się przeszczepienia szpiku?

Dr Tigran Torosian: U dzieci, jak już powiedziałem wcześniej, obserwowano mniej powikłań po transplantacji materiału pochodzącego ze szpiku. Ważny jest też fakt, że biorąc pod uwagę częstą różnicę wagową pomiędzy biorcą a dawcą (dawca waży więcej niż biorca), istnieje większa szansa na zebranie ze szpiku wystarczającej ilości komórek macierzystych.

DKMS: A jakie są zalety materiału przeszczepowego jakim są komórki macierzyste z krwi obwodowej?

Dr Tigran Torosian: Przy ich pobraniu w przeciwieństwie do pobrania ze szpiku, jest możliwość uzyskania większej objętości i wartości. Cały proces mobilizacji komórek z krwi obwodowej i pobranie ich jest bardziej kontrolowalny. Nawet jeśli nie udało się otrzymać wystarczającej ilości komórek do transplantacji, zabieg pobrania można powtórzyć następnego dnia, aż uzyskamy materiał przeszczepowy o wystarczającej dla biorcy wartości. Patrząc z punktu widzenia dobra dawcy, aby pobranie było dla niego bezpieczne, można pobrać tylko określoną ilość szpiku i nie można powtórzyć pobrania dnia następnego, ani w najbliższym czasie. Podobnie jest przy oddawaniu krwi przez krwiodawców – pobiera się jej określoną ilość i należy odczekać jakiś czas do ponownego pobrania.

DKMS: Czy dawca ma możliwość wyboru metody pobrania od niego komórek macierzystych?

Dr Tigran Torosian: Jeśli dawca bardzo nalega na inną, niż ustalona przez Ośrodek Transplantacyjny, metodę pobrania, to bierze się ją pod uwagę i rozważa pod kątem bezpieczeństwa dla pacjenta. Jednak ostateczną decyzję zawsze podejmuje lekarz prowadzący pacjenta, dlatego rejestrując się musimy być gotowi na obie metody pobrania.

DKMS: Tylko 25% przeszczepień allogenicznych (czyli takich, gdzie materiał przeszczepowy nie pochodzi od pacjenta) pochodzi od dawców rodzinnych, a aż 75 % to dawcy niespokrewnieni. Dlaczego tak jest i jakie są kryteria doboru dawców? Czy są sytuacje, w których pomimo zgodności w rodzinie ostatecznie materiał oddaje dawca niespokrewniony?

Dr. Tigran Torosian: Tak jest faktycznie. Łatwiej znaleźć dawcę niespokrewnionego niż rodzinnego. Zwykle mamy 1, góra 3 rodzeństwa, więc statystycznie częściej trafia się dawca niespokrewniony, zarejestrowany w bazie światowej wśród 26 milionów dawców, niż we własnym rodzeństwie. Ale oczywiście na początku poszukiwań, sprawdza się zgodność wśród rodzeństwa. Przy dopuszczaniu dawców rodzinnych stosuje się również o wiele mniej rygorystyczne kryteria. Czynniki, które w dawstwie niespokrewnionym wykluczyłyby dawcę, w rodzinie ze względu na więź emocjonalną nie stanowią przeszkody. Dawcą rodzinnym można być również w innej grupie wiekowej niż dawcą niespokrewnionym (np. dzieckiem, lub osobą starszą). Oczywiście każdy przypadek musi być rozważany indywidualnie, biorąc pod uwagę aspekty medyczne, prawne i etyczne, które nie zawsze mogą być jednoznaczne. Może się okazać, że pomimo zgodnego rodzeństwa, są jednak czynniki, które nie pozwalają na ostateczną kwalifikacje dawcy rodzinnego. Wtedy trzeba znaleźć dawcę niespokrewnionego. Natomiast plusem przy przeszczepieniach rodzinnych jest to, że oprócz zgodności antygenów HLA, dzieci od tych samych rodziców mają również podobne inne geny, co zwiększa prawdopodobieństwo, że nie dojdzie między nimi do konfliktu immunologicznego.

DKMS: Bardzo dziękuję za szczegółowe rozwinięcie różnych wątków medycznych transplantacji szpiku i miejmy nadzieję, że od teraz cały temat będzie dla wszystkich na tyle jasny, by nie obawiali się zarejestrować lub zachęcać tych, którzy mogą to zrobić.

Sama rejestracja jako potencjalny dawca jest bardzo prosta i nie wymaga wielkiego wysiłku. Wystarczy wejść na: www.dkms.pl i wypełnić formularz zgłoszeniowy. Na wskazany adres zostanie wówczas dostarczony pakiet rejestracyjny, który trzeba będzie wypełnić i odesłać. Po około 3-4 miesiącach rejestracja w bazie dawców powinna być zakończona, a dawca wpisany do bazy.

Przeczytaj więcej:
Część I wywiadu - Fakty vs mity na temat dawstwa szpiku - O nowotworach krwi.
Część II wywiadu - Fakty vs mity na temat dawstwa szpiku- O metodach pobierania materiału przeszczepowego