O finansowaniu i zarządzaniu w służbie zdrowia

Nad reformą pracował zespół kierowany przez doktora Moskwę ze szpitala na Barskiej. Główna teza wymaga jednak doprecyzowania, aby zrozumieć działanie projektowanego systemu. Był on wówczas projektowany przy udziale i wielkim wkładzie merytorycznym najlepszych fachowców – praktyków od zarządzania służbą zdrowia z różnych krajów. Najważniejsze to: USA, Kanada, Szwecja, RFN, wielka Brytania. Podczas seminariów, kongresów, służbowych wyjazdów naszym lekarzom i pielęgniarkom z „Solidarności” organizowano specjalne, odrębne spotkania z fachowcami, którzy przekazywali wszelkie doświadczenia o problemach w zarządzaniu i finansowaniu służby zdrowia w ich krajach. Powstawał z tego schemat, który zawierał wszystko, co się sprawdziło i unikał tego, co zawiodło i prowadziło do różnych patologii z korupcją na czele.

Podstawą całego systemu był wyrazisty podział na sferę profilaktyki i sferę leczenia. Zadania związane z prewencją i profilaktyką spoczywały na władzy publicznej wszystkich szczebli. Finansowanie tej sfery było, co do zasady, realizowane ze środków publicznych. Wiemy, że prawidłowo możemy zarządzać tylko tym, co daje się policzyć. Aby prawidłowo zarządzać prewencją i profilaktyką, trzeba mieć dokładne i wiarygodne dane o zachorowaniach i kosztach leczenia. Takie informacje, dostatecznie dokładne, mamy ze sfery zajmującej się leczeniem. Warunek podstawowy skuteczności jest zatem spełniony, pod warunkiem, że system jest dobry i nie tworzy fikcji. Fikcji, czyli niepotrzebnego pobytu w szpitalu, podciągania leczenia pod inną, lepiej płatną „procedurę”, stosowania zbędnej diagnostyki, czy unikania diagnostyki, która generuje koszt.

Wiedza o skutecznej profilaktyce była już w owych odległych czasach na bardzo wysokim poziomie i dotyczyła chyba wszystkich istotnych chorób. Pamiętam, że skuteczna prewencja pozwalała zmniejszać zachorowalność i koszty leczenia dla niektórych chorób nawet o 80%. Kiedy mówimy o działaniach prewencyjnych władzy publicznej, chodzi przede wszystkim o identyfikowanie czynników środowiskowych, jak czysta woda, kanalizacja, oczyszczalnie ścieków, powstrzymanie zapylenia. To także edukacja o chorobach cywilizacyjnych i ich źródłach, jak alergie, cukrzyca, otyłość itp. oraz sposobach ich zapobiegania. To także wysoka kultura wiedzy o żywieniu, zdrowym trybie życia i monitorowanie chorób zawodowych. Dzisiaj trzeba na nowo skategoryzować choroby pod kątem zadań władz publicznych, co do prewencji i profilaktyki.

Druga sfera, czyli leczenie, miała być finansowana z trzech źródeł. Każde z nich, finansując leczenie, spełniało zarazem swoistą i bardzo ważną funkcję strategiczną. Pierwszy, to system ubezpieczenia publicznego. Obejmuje wszystkich obywateli, jest finansowany ze składki powszechnej, jest gwarantowany przez skarb państwa. Zwraca około 30% kosztów leczenia.

Według szacunków sprzed trzydziestu lat 30% to kwota, która wypłacona szpitalowi pozwala mu uniknąć bankructwa. 35% byłoby gwarancją wysoką. 25%, to minimum, które jeszcze spełniało swoją rolę gwarancyjną. Kwota 20% przestaje spełniać swoją rolę, gdyż nie chroni szpitala przed bankructwem. Każdy szpital będzie zatem unikał leczenia pacjenta, który nie ma innych źródeł finansowania. Dzisiaj trzeba na nowo dokonać przeglądu kosztów leczenia i uzgodnić (potwierdzić) gwarantowany poziom finansowania z ubezpieczenia publicznego.

Dzisiejsze możliwości diagnostyczne, szczególnie genetyka, są wielokroć większe, niż jeszcze trzydzieści lat temu. Takich badań nie musimy się obawiać, jeśli ta wiedza pozwala stosować indywidualną profilaktykę i zmniejszyć koszt ubezpieczenia. Ubezpieczenie osobiste, to w tym systemie bardzo silnie działający mechanizm skłaniający nas do jak najdokładniejszego poznania naszych zagrożeń chorobowych i stosowania odpowiedniej strategii (kultura odżywiania, rekreacja, sport, badania okresowe) zapobiegania zachorowaniom. Nie mamy obecnie żadnych wątpliwości, że medycyna dysponuje skuteczną diagnostyką i wielu problemów, więc tym samym kosztów leczenia możemy uniknąć, jeśli w odpowiednim czasie poddamy się badaniu. Opisany mechanizm spełnia bardzo doniosłą rolę w dziedzinie edukacji zdrowotnej, zdrowego trybu życia, stosowania indywidualnej profilaktyki. Czy jesteśmy, jako obywatele, przygotowani do ustalania zasad ubezpieczenia? Uważam, że tak. Jeśli potrafimy ubezpieczyć samochód, dom, firmę, to negocjowanie warunków ubezpieczenia naszego zdrowia także jest w zasięgu naszego intelektu.

Najważniejsze jest też to, że firma ubezpieczeniowa jest w tym systemie zainteresowana skuteczną profilaktyką. Będzie więc nas motywować do zdrowego trybu życia. Trzeci człon finansowy, to około 20% kosztów leczenia, które płacimy bezpośrednio z własnej kieszeni. To z punktu widzenia efektywności zarządzania, najważniejszy element systemu. Jest bowiem czynnikiem, który wprowadza w system jedyny skuteczny mechanizm kontroli kosztów. Tym mechanizmem jest nasze osobiste zaangażowanie w nadzór nad procedurą medyczna i całością kosztów leczenia. Ten warunek wynika z faktu, że nie ma możliwości zbudowania systemu kontroli kosztów leczenia, jeśli sam pacjent (lub ktoś w jego imieniu) nie będzie zainteresowany w ich kontrolowaniu.

Zaznaczam przy tym, że wysokość naszego udziału w kosztach leczenia winna być powiązana z kosztem ubezpieczenia osobistego. Im więcej bierzemy na siebie, tym mniejsza jest opłata ubezpieczeniowa. Jest ważne, a może najważniejsze w tym systemie, aby udział własny dostatecznie silnie motywował nas nie tylko do kontroli, ale i do zdrowego trybu życia.

W projektowanym systemie ważną rolę odgrywały kliniki. Miały to być ośrodki kształcenia kadr medycznych (lekarzy, pielęgniarek, ratowników medycznych), prowadzenia badań naukowych i leczenia. Finansowane miały być, przede wszystkim, ze środków publicznych. To klinika miała być miejscem wysokiej klasy leczenia najcięższych przypadków, rzadkich chorób, kosztownego leczenia osób skrajnie ubogich. Jako dobre wzory przywołane były nasze rodzime kliniki sprzed II Wojny Światowej oraz szpitale stanowe w USA.

Największe kontrowersje wzbudza zawsze udział pacjenta-obywatela w kosztach leczenia. Nie można jednak usunąć tego elementu z systemu, bo jest jego fundamentem. Należy się natomiast skupić na rozwiązaniu problemu tych pacjentów, których nie stać na 20%, czy 10% własnego udziału. Możliwości i przykładów, jak to się robi, jest wiele. Po pierwsze, istnieje system pomocy społecznej, który powinien w większości przypadków pomóc potrzebującym.

Wielkie znaczenie i zadania przypadłyby fundacjom i innym organizacjom pozarządowym (kościoły, związki zawodowe, stowarzyszenia, Caritas, Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy). Jeśli dodamy do tego wspólnoty lokalne, rodzinę, pracodawcę to widzimy, że możliwości jest na tyle dużo, że nikt nie powinien pozostać bez wymaganej pomocy. Pamiętajmy też, że 30% z ubezpieczenia publicznego pozwala szpitalowi uruchomić niezbędne leczenie natychmiast w każdym przypadku.

Dla mnie solidarnościowy charakter tego rozwiązania jest powiązany znakomicie z wymogami współczesnego wolnego rynku. Najważniejsze, że w tym systemie lekarz odzyskuje swój status społeczny. Obecnie jest on związany osobliwymi przepisami. Wykonuje niezwykle odpowiedzialną pracę, ale decyzje, kto i ile mu za pracę zapłaci zapadają w osobliwej biurokratycznej procedurze, w której nikt za nic nie odpowiada. Lekarze, szpitale muszą więc pracować, ale kto, kiedy, ile i czy w ogóle im zapłaci, tego lekarz nie wie, a pacjent nie sprawdza. Ta sytuacja ma swoją drugą, jeszcze bardziej ponurą stronę. NFZ zapłaci, ale nie według rzeczywistych kosztów leczenia, tylko za „procedurę”. „Procedura medyczna” w tym systemie oznacza, że dla aparatu NFZ nie jesteśmy osobą ludzką, tylko algorytmem. „Algorytmem”, bo to nie dokumentacja medyczna konkretnego pacjenta jest podstawą do zapłaty lekarzowi, czy szpitalowi, ale „algorytm”. Czy wiesz, szanowny obywatelu/pacjencie, co to jest „algorytm”?

Nie! I nie będziemy wiedzieli, bo to twór zbudowany przez statystyków, matematyków, finansistów. Stworzyli go nie po to, żeby skutecznie cię leczyć, ale żeby zamienić Ciebie, indywidualną osobę, w matematyczny obiekt, który służy im do sprawowania kontroli nad lekarzami, przychodniami, szpitalami i tobą, czyli obywatelem – pacjentem. To ogromna władza. Jej źródłem są dziesiątki miliardów złotych, którymi, w absurdalnie scentralizowanym systemie, dysponuje NFZ. W tym systemie nie jesteśmy, jako obywatele, podmiotem. Jesteśmy pretekstem, pożywką dzięki której ten system trwa, a nawet wciąż się rozwija.

Projekt Solidarności zawierał także symulacje pokazujące jak nakłady na profilaktykę wpływają na spadek zachorowań i koszty leczenia. We wszystkich rodzajach schorzeń początkowa zależność była bardzo silna. Nawet małe nakłady na profilaktykę dawały duży spadek kosztów leczenia. Sam projekt i wszelkie materiały zaginęły w zawierusze Stanu Wojennego. Dzisiaj więc należy na nowo dokonać klasyfikacji chorób, analizy kosztów leczenia, symulacji kosztów profilaktyki i jej skuteczności. Projekt miał ważna cechę, która była gwarantem sukcesu. Był elastyczny. Bez względu na warunki początkowe pozwalał konstruować poszczególne elementy systemu, by na koniec dokonać jego integracji. W obecnej sytuacji można rozpocząć od wprowadzenia odpowiedzialności władzy publicznej za profilaktykę. Gminy już to robią. Następnym krokiem powinno być wprowadzenie obywatela-pacjenta we współodpowiedzialność za nadzór nad zastosowanym leczeniem (procedurą medyczną) i płatnością. To może i powinna być odpowiednio uzupełniona procedura „zgoda na operację”, którą przecież już stosujemy.

Trzeci krok, to włączenie w system finansowania ubezpieczeń osobistych i rozwijanie kultury umów ubezpieczeniowych. Czwarty krok, to ustanowienie klinik. Wprowadzenie współfinansowania przez obywatela mogłoby być aktem spinającym całość systemu. Można rozważać stopniowe wprowadzenie współfinansowania.