Polscy lekarze skomentowali dostępną w sieci listę zaleceń włoskich anestezjologów, która dotyczy selekcji i opieki nad pacjentami z koronawirusem. Lekarze w Italii stają obecnie nie tylko przed wyzwaniami natury medycznej, ale przede wszystkim muszą się mierzyć z trudnymi etycznie wyborami: kogo leczyć, a kogo nie. Z takimi dylematami, zdaniem prof. Wojciecha Szczeklika i dr Łukasza Nowaka, ma się zmierzyć już niedługo także polska służba zdrowia.
REKLAMA
Włoska służba zdrowia znalazła się na skraju zapaści ze względu na koronawirusa. Szczególnie na północy kraju lekarze muszą decydować już nie o tym, kogo przyjąć do szpitala, a kogo nie, ale który pacjent w ciężkim stanie ma szansę przeżyć i należy go leczyć, a kto tych szans nie ma.
W tym celu Włoskie Towarzystwo Anestezjologii, Leczenia Bólu, Reanimacji i Intensywnej Terapii (SIAARTI) przygotowało listę zaleceń dla personelu medycznego, które ma pomóc mu w podejmowaniu trudnych decyzji w czasie, kiedy lawinowo przybywa nowych zakażonych koronawirusem. Jej treść na łamach lekarskiego portalu Mp.pl skomentowało dwóch Polaków: prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik i dr n. med. Łukasz Nowak.
Czytaj także: Dramatyczna relacja lekarza z Bergamo. Ujawnił, co dzieje się z zakażonymi koronawirusem
Ich zdaniem Polska wchodzi właśnie w fazę przygotowań do szybkiego zwiększenia się liczby zachorowań na COVID-19, z czym obecnie zmagają się Włochy. Z tymże nasz kraj nie może poszczycić się takimi środkami, jakimi dysponują Włosi.
"W porównaniu z realiami włoskimi możliwości naszych oddziałów intensywnej terapii są proporcjonalnie mniejsze, a dostępność środków ochrony osobistej w wielu szpitalach niewystarczająca. Szacuje się, że 5–10 proc. pacjentów z COVID-19 wymaga intensywnej terapii, a duża ich część ma szanse na wyzdrowienie. Dlatego tak ważne jest odpowiednie zabezpieczenie jak największej liczby łóżek intensywnej terapii i odpowiedzialne nimi zarządzanie" – czytamy w ich opracowaniu.
Czytaj także: Dziesiątki trumien i nekrologów. Mocne obrazy z Bergamo. "Tyle zgonów w jeden dzień..."
Polscy lekarze dodają także, ze istotne są działania epidemiologiczno-prewencyjne, dzięki którym służba zdrowia nie będzie zmuszona do stosowania takiego typu zaleceń, o których piszą Włosi. Są one bowiem bardzo trudne pod względem etycznym i moralnym i przypominają te, które stosowane są podczas wojny.
Zalecenia Włoskiego Towarzystwa Anestezjologii, Leczenia Bólu, Reanimacji i Intensywnej Terapii
1. Kryteria nadzwyczajne dotyczące przyjęć i wypisów mają charakter elastyczny i mogą być dostosowywane lokalnie w zależności od dostępnych zasobów, możliwości przekazywania chorych do innych ośrodków oraz rzeczywistej i przewidywanej liczby chorych wymagających przyjęcia. Dotyczą one wszystkich chorych wymagających intensywnej terapii, nie tylko tych z COVID-19.
2. Alokacja środków jest procesem złożonym i wymagającym szczególnej wrażliwości. Należy również wziąć pod uwagę, że nadmierne zwiększenie dodatkowej liczby łóżek intensywnej terapii doprowadziłoby do sytuacji, w której nie dałoby się zagwarantować odpowiedniego poziomu opieki poszczególnym chorym oraz zmniejszyłoby zasoby, uwagę i energię poświęcane pozostałym chorym na oddziałach intensywnej terapii.
Trzeba sobie ponadto zdać sprawę z możliwego i dającego się przewidzieć zwiększenia śmiertelności chorych na choroby niezwiązane z aktualną epidemią COVID-19 wskutek zmniejszenia liczby wykonywanych operacji chirurgicznych oraz udzielanych porad ambulatoryjnych, a także ograniczenia dostępności intensywnej terapii (OIT).
3. Może się okazać konieczne określenie limitu wieku dla chorych przyjmowanych na OIT. Nie chodzi o podejmowanie decyzji wyłącznie na podstawie kryterium aksjologicznego, lecz o zabezpieczenie zasobów, które mogą szybko ulegać wyczerpaniu, dla chorych o większym prawdopodobieństwie przeżycia, a także o potencjalnie dłuższym przeżyciu.
Takie postępowanie ma na celu uzyskanie jak największych korzyści dla jak największej liczby ludzi. W sytuacji całkowitego wypełnienia OIT kontynuowanie przyjmowania chorych w kolejności zgłoszeń byłoby równoważne z decyzją o nieleczeniu ewentualnych kolejnych chorych, pozbawionych dostępu do intensywnej terapii.
4. Oprócz wieku metrykalnego należy uważnie ocenić stan ogólny chorego i występowanie u niego innych chorób. Można przypuszczać, że o ile u chorych nieobciążonych czynnikami ryzyka zakażenie będzie przebiegać stosunkowo krótko, o tyle u osób w starszym wieku, z zespołem kruchości i poważnymi chorobami współistniejącymi leczenie będzie trwało dłużej i w związku z tym będzie wymagało zaangażowania dużo większych środków systemu opieki zdrowotnej.
5. Należy uważnie przeanalizować złożone przez chorego ewentualne oświadczenia woli dotyczące podejmowania u niego działań leczniczych oraz – co w szczególności dotyczy chorych na choroby przewlekłe – zalecenia zawarte w planach leczenia opracowanych wspólnie z osobami sprawującymi nad nimi opiekę.
6. Jeśli się uzna, że u danego chorego prowadzenie intensywnej terapii byłoby niewskazane, decyzję o ustaleniu granic terapii należy odpowiednio uzasadnić i udokumentować, a następnie poinformować o niej. Jeżeli granice terapii nie obejmują wentylacji mechanicznej, nie należy rezygnować z intensyfikacji leczenia na niższym poziomie.
7. W obliczu nadzwyczajności sytuacji znajdują uzasadnienie ewentualne decyzje o bezzasadności intensywnej terapii wynikające wyłącznie z kryteriów sprawiedliwości dystrybutywnej (skrajna dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostępnością).
8. W razie wątpliwości lub trudności przy podejmowaniu decyzji pożądane jest zasięgnięcie opinii (w niektórych sytuacjach nawet tylko telefonicznej) u osób o dużym doświadczeniu (np. za pośrednictwem regionalnego centrum koordynującego).
9. W przypadku każdego chorego kryteria przyjęcia na OIT powinno się określić i omówić jak najwcześniej, tak by stworzyć w odpowiednim momencie listę chorych, których przeniesienie na OIT w razie pogorszenia stanu klinicznego uznaje się za zasadne, oczywiście pod warunkiem istnienia takiej możliwości. W dokumentacji pacjenta należy umieścić polecenie 'nie intubować', tak by można się było do niego odwołać w razie gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego.
10. U chorych z hipoksemią i progresją choroby powinno się stosować sedację paliatywną (odłączenie od leczenia i uśmierzanie bólu – red.), gdyż jest to element dobrej praktyki klinicznej. Należy przy tym postępować zgodnie z istniejącymi wytycznymi. Jeśli się przewiduje, że proces umierania będzie trwał dłużej, należy zaplanować przeniesienie chorego poza OIT.
Zdaniem polskich lekarzy treść tego punktu należałoby zmienić: "U chorych cierpiących z powodu nasilonej duszności, utrzymującej się pomimo właściwego leczenia objawowego/paliatywnego, w obliczu nieuchronności śmierci w najbliższych godzinach lub dniach należy rozważyć sedację paliatywną" – proponują Polacy.
11. Wszystkie przyjęcia chorych na OIT należy traktować jako 'próbę intensywnej terapii' i tak je określać. Z tego względu każdego chorego należy oceniać codziennie pod kątem adekwatności stosowanego leczenia, celów terapeutycznych i proporcjonalności stosowanych metod.
Jeśli się uzna, że chory (być może przyjęty na oddział na granicy kryteriów) nie odpowiada na przedłużające się leczenie wstępne albo jeśli wystąpiły u niego ciężkie powikłania, nie należy opóźniać podjęcia decyzji o deeskalacji terapii i zmianie podejścia z intensywnej terapii na terapię paliatywną – w razie gdyby liczba zgłaszających się chorych była szczególnie duża.
12. Decyzje o ograniczaniu intensywności leczenia należy podejmować wspólnie i przy akceptacji całego zespołu leczącego oraz, o ile to możliwe, po uzgodnieniu z chorym (i jego bliskimi). Musi jednak istnieć możliwość decydowania bez zwłoki.
13. Ponieważ stosowanie ECMO wymaga zaangażowania znacznych środków, w porównaniu z innymi procedurami zazwyczaj wykonywanych na OIT, w razie znacznego nadmiaru chorych należy ograniczyć kwalifikację do tych, u których przewiduje się możliwość szybkiego odłączenia ECMO.
14. Ważne, by utworzyć sieć umożliwiającą gromadzenie i wymianę informacji między ośrodkami i poszczególnymi specjalistami. Jeżeli obciążenie pracą na to pozwoli, w miarę zbliżania się końca stanu zagrożenia bardzo ważne będzie, by poświęcić czas i wysiłki na przeanalizowanie podjętych działań oraz poszukiwanie u personelu oznak wypalenia zawodowego i stresu związanego z podejmowaniem moralnie obciążających decyzji.
15. Należy również zwrócić uwagę na obciążenie, jakie hospitalizacja na OIT stanowi dla bliskich chorych na COVID-19, zwłaszcza w przypadku śmierci chorego w okresie obowiązywania całkowitego zakazu odwiedzin.
źródło: Mp.pl
Nie przegap żadnej ważnej wiadomości i obserwuj nas w Google News!