Polscy lekarze skomentowali dostępną w sieci listę zaleceń włoskich anestezjologów, która dotyczy selekcji i opieki nad pacjentami z koronawirusem. Lekarze w Italii stają obecnie nie tylko przed wyzwaniami natury medycznej, ale przede wszystkim muszą się mierzyć z trudnymi etycznie wyborami: kogo leczyć, a kogo nie. Z takimi dylematami, zdaniem prof. Wojciecha Szczeklika i dr Łukasza Nowaka, ma się zmierzyć już niedługo także polska służba zdrowia.
Włosi opublikowali listę zaleceń dla lekarzy, którzy zajmują się pacjentami z koronawirusem. Fot. Twitter.com / @TweetLatestNews
Włoska służba zdrowia znalazła się na skraju zapaści ze względu na koronawirusa. Szczególnie na północy kraju lekarze muszą decydować już nie o tym, kogo przyjąć do szpitala, a kogo nie, ale który pacjent w ciężkim stanie ma szansę przeżyć i należy go leczyć, a kto tych szans nie ma.
W tym celu Włoskie Towarzystwo Anestezjologii, Leczenia Bólu, Reanimacji i Intensywnej Terapii (SIAARTI) przygotowało listę zaleceń dla personelu medycznego, które ma pomóc mu w podejmowaniu trudnych decyzji w czasie, kiedy lawinowo przybywa nowych zakażonych koronawirusem. Jej treść na łamach lekarskiego portalu Mp.pl skomentowało dwóch Polaków: prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik i dr n. med. Łukasz Nowak.
Ich zdaniem Polska wchodzi właśnie w fazę przygotowań do szybkiego zwiększenia się liczby zachorowań na COVID-19, z czym obecnie zmagają się Włochy. Z tymże nasz kraj nie może poszczycić się takimi środkami, jakimi dysponują Włosi.
"W porównaniu z realiami włoskimi możliwości naszych oddziałów intensywnej terapii są proporcjonalnie mniejsze, a dostępność środków ochrony osobistej w wielu szpitalach niewystarczająca. Szacuje się, że 5–10 proc. pacjentów z COVID-19 wymaga intensywnej terapii, a duża ich część ma szanse na wyzdrowienie. Dlatego tak ważne jest odpowiednie zabezpieczenie jak największej liczby łóżek intensywnej terapii i odpowiedzialne nimi zarządzanie" – czytamy w ich opracowaniu.
Polscy lekarze dodają także, ze istotne są działania epidemiologiczno-prewencyjne, dzięki którym służba zdrowia nie będzie zmuszona do stosowania takiego typu zaleceń, o których piszą Włosi. Są one bowiem bardzo trudne pod względem etycznym i moralnym i przypominają te, które stosowane są podczas wojny.
Zalecenia Włoskiego Towarzystwa Anestezjologii, Leczenia Bólu, Reanimacji i Intensywnej Terapii
1. Kryteria nadzwyczajne dotyczące przyjęć i wypisów mają charakter elastyczny i mogą być dostosowywane lokalnie w zależności od dostępnych zasobów, możliwości przekazywania chorych do innych ośrodków oraz rzeczywistej i przewidywanej liczby chorych wymagających przyjęcia. Dotyczą one wszystkich chorych wymagających intensywnej terapii, nie tylko tych z COVID-19.
2. Alokacja środków jest procesem złożonym i wymagającym szczególnej wrażliwości. Należy również wziąć pod uwagę, że nadmierne zwiększenie dodatkowej liczby łóżek intensywnej terapii doprowadziłoby do sytuacji, w której nie dałoby się zagwarantować odpowiedniego poziomu opieki poszczególnym chorym oraz zmniejszyłoby zasoby, uwagę i energię poświęcane pozostałym chorym na oddziałach intensywnej terapii.
Trzeba sobie ponadto zdać sprawę z możliwego i dającego się przewidzieć zwiększenia śmiertelności chorych na choroby niezwiązane z aktualną epidemią COVID-19 wskutek zmniejszenia liczby wykonywanych operacji chirurgicznych oraz udzielanych porad ambulatoryjnych, a także ograniczenia dostępności intensywnej terapii (OIT).
3. Może się okazać konieczne określenie limitu wieku dla chorych przyjmowanych na OIT. Nie chodzi o podejmowanie decyzji wyłącznie na podstawie kryterium aksjologicznego, lecz o zabezpieczenie zasobów, które mogą szybko ulegać wyczerpaniu, dla chorych o większym prawdopodobieństwie przeżycia, a także o potencjalnie dłuższym przeżyciu.
Takie postępowanie ma na celu uzyskanie jak największych korzyści dla jak największej liczby ludzi. W sytuacji całkowitego wypełnienia OIT kontynuowanie przyjmowania chorych w kolejności zgłoszeń byłoby równoważne z decyzją o nieleczeniu ewentualnych kolejnych chorych, pozbawionych dostępu do intensywnej terapii.
4. Oprócz wieku metrykalnego należy uważnie ocenić stan ogólny chorego i występowanie u niego innych chorób. Można przypuszczać, że o ile u chorych nieobciążonych czynnikami ryzyka zakażenie będzie przebiegać stosunkowo krótko, o tyle u osób w starszym wieku, z zespołem kruchości i poważnymi chorobami współistniejącymi leczenie będzie trwało dłużej i w związku z tym będzie wymagało zaangażowania dużo większych środków systemu opieki zdrowotnej.
5. Należy uważnie przeanalizować złożone przez chorego ewentualne oświadczenia woli dotyczące podejmowania u niego działań leczniczych oraz – co w szczególności dotyczy chorych na choroby przewlekłe – zalecenia zawarte w planach leczenia opracowanych wspólnie z osobami sprawującymi nad nimi opiekę.
6. Jeśli się uzna, że u danego chorego prowadzenie intensywnej terapii byłoby niewskazane, decyzję o ustaleniu granic terapii należy odpowiednio uzasadnić i udokumentować, a następnie poinformować o niej. Jeżeli granice terapii nie obejmują wentylacji mechanicznej, nie należy rezygnować z intensyfikacji leczenia na niższym poziomie.
7. W obliczu nadzwyczajności sytuacji znajdują uzasadnienie ewentualne decyzje o bezzasadności intensywnej terapii wynikające wyłącznie z kryteriów sprawiedliwości dystrybutywnej (skrajna dysproporcja między zapotrzebowaniem a dostępnością).
8. W razie wątpliwości lub trudności przy podejmowaniu decyzji pożądane jest zasięgnięcie opinii (w niektórych sytuacjach nawet tylko telefonicznej) u osób o dużym doświadczeniu (np. za pośrednictwem regionalnego centrum koordynującego).
9. W przypadku każdego chorego kryteria przyjęcia na OIT powinno się określić i omówić jak najwcześniej, tak by stworzyć w odpowiednim momencie listę chorych, których przeniesienie na OIT w razie pogorszenia stanu klinicznego uznaje się za zasadne, oczywiście pod warunkiem istnienia takiej możliwości. W dokumentacji pacjenta należy umieścić polecenie 'nie intubować', tak by można się było do niego odwołać w razie gwałtownego pogorszenia stanu klinicznego.
10. U chorych z hipoksemią i progresją choroby powinno się stosować sedację paliatywną (odłączenie od leczenia i uśmierzanie bólu – red.), gdyż jest to element dobrej praktyki klinicznej. Należy przy tym postępować zgodnie z istniejącymi wytycznymi. Jeśli się przewiduje, że proces umierania będzie trwał dłużej, należy zaplanować przeniesienie chorego poza OIT.
Zdaniem polskich lekarzy treść tego punktu należałoby zmienić: "U chorych cierpiących z powodu nasilonej duszności, utrzymującej się pomimo właściwego leczenia objawowego/paliatywnego, w obliczu nieuchronności śmierci w najbliższych godzinach lub dniach należy rozważyć sedację paliatywną" – proponują Polacy.
11. Wszystkie przyjęcia chorych na OIT należy traktować jako 'próbę intensywnej terapii' i tak je określać. Z tego względu każdego chorego należy oceniać codziennie pod kątem adekwatności stosowanego leczenia, celów terapeutycznych i proporcjonalności stosowanych metod.
Jeśli się uzna, że chory (być może przyjęty na oddział na granicy kryteriów) nie odpowiada na przedłużające się leczenie wstępne albo jeśli wystąpiły u niego ciężkie powikłania, nie należy opóźniać podjęcia decyzji o deeskalacji terapii i zmianie podejścia z intensywnej terapii na terapię paliatywną – w razie gdyby liczba zgłaszających się chorych była szczególnie duża.
12. Decyzje o ograniczaniu intensywności leczenia należy podejmować wspólnie i przy akceptacji całego zespołu leczącego oraz, o ile to możliwe, po uzgodnieniu z chorym (i jego bliskimi). Musi jednak istnieć możliwość decydowania bez zwłoki.
13. Ponieważ stosowanie ECMO wymaga zaangażowania znacznych środków, w porównaniu z innymi procedurami zazwyczaj wykonywanych na OIT, w razie znacznego nadmiaru chorych należy ograniczyć kwalifikację do tych, u których przewiduje się możliwość szybkiego odłączenia ECMO.
14. Ważne, by utworzyć sieć umożliwiającą gromadzenie i wymianę informacji między ośrodkami i poszczególnymi specjalistami. Jeżeli obciążenie pracą na to pozwoli, w miarę zbliżania się końca stanu zagrożenia bardzo ważne będzie, by poświęcić czas i wysiłki na przeanalizowanie podjętych działań oraz poszukiwanie u personelu oznak wypalenia zawodowego i stresu związanego z podejmowaniem moralnie obciążających decyzji.
15. Należy również zwrócić uwagę na obciążenie, jakie hospitalizacja na OIT stanowi dla bliskich chorych na COVID-19, zwłaszcza w przypadku śmierci chorego w okresie obowiązywania całkowitego zakazu odwiedzin.
