Ciężarnej 33-latce personel szpitala miał odradzać wyjście na własne żądanie. Kiedy to niezbędne?

33-letnia Dorota L. trafiła pod koniec maja do Podhalańskiego Szpitala Specjalistycznego z powodu przedwczesnego odpłynięcia wód płodowych - kobieta była w piątym miesiącu ciąży. Po trzech dniach pobytu na oddziale położniczym jej stan nagle się pogorszył. Doznała wstrząsu septycznego, który w efekcie doprowadził do niewydolności krążeniowo-oddechowej i zgonu pacjentki.

– Nikt nam nie powiedział, że szanse na uratowanie dziecka są minimalne, a przede wszystkim, że sytuacja zagraża życiu żony – mówił w rozmowie z zakopiańskim oddziałem "Gazety Wyborczej" mąż kobiety. Jak podała gazeta, para chciała pojechać do Bochni, ale w szpitalu w Nowym Targu usłyszeli, że muszą wypisać się na własne żądanie. Zrezygnowali po rozmowie z psychologiem szpitalnym.

O możliwość wypisania się na własne żądanie zapytaliśmy ginekologa dra n. med. Macieja Jędrzejko.

Czy pacjentka w ciąży ma możliwość wypisania się na własne żądanie, gdy nie czuje się właściwie zaopiekowana w szpitalu?

Dr Maciej Jędrzejko: Szpital to nie więzienie, a pacjent jest wolnym człowiekiem. Każdy pacjent ma prawo podjąć własną decyzję i wypisać się ze szpitala na własne żądanie. Taka decyzja pociąga za sobą konsekwencje prawne polegające na zdjęciu wszelkiej odpowiedzialności za zdrowie i życie pacjenta z personelu danego oddziału, bowiem pacjent na własne żądanie przerywa proces diagnostyczno terapeutyczny. W każdej chwili - nawet po wyjściu ze szpitala - taki pacjent może zmienić zdanie i do niego wrócić, aby kontynuować leczenie.

Może też zgłosić się do innego szpitala lub lekarza w celu dalszego leczenia. Zgłoszenie się do innej placówki, powoduje rozpoczęcie procesu kwalifikacyjnego i diagnostyczno-terapeutycznego od początku. Wiąże się to oczywiście z określonymi kosztami dla systemu opieki zdrowotnej, ale pacjent ma do tego prawo.

Formalnie - ze względu na elektronicze systemy zarządzania ruchem pacjentów - pacjent musi być wypisany z oddziału, czego potwierdzeniem jest tzw. wypis ze szpitala, czyli pisemny dokument potwierdzający zakończenie lub przerwanie leczenia. Wypis zawiera zwykle diagnozy wstępne i wyniki badań, które udało się ustalić do momentu wypisu na własne żądanie.

W jakiej sytuacji jest to bezpieczne?

Jesli stan ogólny pacjenta jest dobry, pacjent jest wydolny krążeniowo i oddechowo oraz neurologicznie i psychiatrycznie, a parametry życiowe (ciśnienie, akcja serca tętno, wydalanie moczu, temperatura oraz wyniki badań) wskazują na stan stabilny.

A kiedy jest to niezbędne?

Oby nigdy. Wypis na własne żądanie zwykle oznacza, że pacjent jest w jakiś sposób niezadowolony z leczenia lub ma poczucie niewłaściwego traktowania przez personel medyczny oddziału, bo na przykład położna okrzyczała pacjentkę, że wychodzi na mróz na fajkę.... Każdy kto pracuje w szpitalu, bardzo dobrze wie, o czym mówię.

Pacjent czasem może być słusznie zawiedziony chamskim czy zbyt ostrym i opryskliwym zachowaniem personelu, co powoduje że czuje się poniżony, zawiedziony i nie czuje się bezpieczny oraz zaopiekowany przez personel.

Czasem przyczyną jest złość wynikająca z dezorientacji płynącej ze sprzecznych informacji przekazywanych przez personel medyczny, co z kolei wynika z wadliwego systemu zarządzania komunikacją z pacjentem na oddziale. "Każdy lekarz, pielęgniarka czy położna - mówi coś innego - to kogo mam w koncu słuchać?!".

Jest również szczególny typ pacjentów, którzy wypisują się na własne żądanie - są to pacjenci o bardzo niskiej świadomości zdrowotnej, np. nadużywający używek, przewiezieni do szpitala w stanie upojenia alkoholowego. Po przebudzeniu i dojściu do siebie żądają natychmiastowego wypisu.

Czasem przyczyną wypisu na żądanie jest zupełnie inny problem, np. trudna sytuacja rodzinna i na przykład brak możliwości zapewnienia opieki dzieciom, które pozostały w domu, kiedy mamę czy tatę zabrało pogotowie z powodu nagłego zachorowania. W tych sytuacjach często - kiedy tylko stan pacjenta się poprawia - natychmiast wypisują się na własne żądanie i jadą do domu żeby zadbać o dzieci. Przyczyn wypisu na własne żądanie może być i jest wiele.

A w przypadku ciężarnych z zagrożoną ciążą?

W przypadku kobiet z patologią ciąży jest podobnie - czasem pacjentka zupełnie nie rozumie co się z nią dzieje, bo czuje się dobrze, a lekarze mówią jej jakieś dziwne i niezrozumiałe dla niej informacje, np. o jakiejś skracającej się szyjce macicy czy bezwodziu, czy o jakimś stanie zapalnym we krwi.

Bywa niestety często, że pacjentka nie posiada zasobów wiedzy pozwalających jej na zrozumienie jej stanu chorobowego i powagi sytuacji. Lekarze wtedy czasem używają alarmujących komunikatów, żeby przemówić pacjentce do rozsądku.

Słyszymy potem: "Lekarz mnie nastraszył". Czasem się to udaje, czasem nie.

Może nie zawsze lekarze mówią o wszystkich możliwościach lub niezbyt jasno informują pacjenta o jego sytuacji?

Pacjent zawsze ma prawo do pełnej informacji na temat swojego stanu zdrowia przekazanej językiem, który jest w stanie zrozumieć.

Jednak często - mimo dokładania wszelkich starań przez lekarza - pacjentka kompletnie przekręca usłyszany komunikat. Pamiętam na przykład pacjentkę, która zrobiła nam karczemną awanturę, że zaraziliśmy ją w szpitalu cukrzycą. Żadne tłumaczenia, że cukrzyca nie jest choroba zakaźną, a pacjentka nie została zakażona, tylko ROZPOZNALIŚMY u niej istniejącą cukrzycę, o której nie wiedziała, nie docierały do niej.

Pamiętam też przypadek pacjentki, która groziła nam pozwem do sądu za to, że po kolonoskopii wykonanej na oddziale gastroenterologii, zatkały jej się uszy. Oczywiście nie ma żadnego związku przyczynowo-skutkowego miedzy gazem wpuszczonym do jelita grubego a zatkaniem uszu, ale pacjentka miała tak głębokie, poparte błędnie zinterpretowanymi informacjami z internetu przekonanie, że doznała powikłania w wyniku przeprowadzonego zabiegu, iż zgłosiła skargę do Izby lekarskiej.

Innym razem do szpitala w Chorzowie, w którym pracowałem, trafiła 32-letnia ciężarna, zaniedbana społecznie o bardzo niskiej swiadomości zdrowotnej, do tego w ciąży bliźniaczej, w 28 tygodniu z powodu bólu w okolicy krzyżowej pleców. Nie widziała żadnego związku "bólu w krzyżach" z zagrażającym porodem przedwczesnym, więc brała paracetamol, nurofen i zapijała to piwem. Podczas badania można było wyraźnie wyczuć intensywny przykry zapach papierosów i alkoholu. Na pytanie o to, jak dużo pali, odpowiedziała: "niedużo", a dopytywana o to ile konkretnie stwierdziła: "no może z paczkę dziennie". Na pytanie: jak z alkoholem, odparła: "prawie nic, tylko jedno piwko dziennie".

Ja jej mówię: A to nie wie pani, że nie wolno w ciąży pić alkoholu ani palić?! A ona na to: "Ale jak to, przecież piwo ma witaminy, a moj lekarz powiedział, że jak już palę, to żebym za szybko nie rzucała, bo dziecku zaszkodzę. A jedną lampkę wina czy piwko to można wypić".

I choć na pozór może to się wydawać zabawne, to w istocie jest bardzo smutne i niepokojące, bo świadczy o bardzo niskiej świadomości zdrowotnej niektórych pacjentek i co gorsza - niektórych lekarzy. Brak elementarnej wiedzy z anatomii czy podstaw fizjologii sprawia, że czasem nawet najrzetelniej przekazana informacja na temat zdrowia pacjenta - do niego nie zawsze dociera. Przykłady te podaję bynajmniej nie po to, żeby naigrywać się z pacjentów, ale po to, żeby pokazać z jakimi sytuacjami lekarze muszą się mierzyć na co dzień.

A co z takimi sytuacjami jak w Nowym Targu?

W tym kontekście - który wydaje mi sie ważny dla zrozumienia atmosfery w wielu polskich szpitalach - wypis na własne żądanie z powodu negatywnej oceny sposobu leczenia przez lekarzy bywa bardzo niebezpieczny dla pacjentki.

Czasem jednak - kiedy pacjentka czuje się osamotniona, zaniedbana, niezaopiekowana, niedoinformowana - wybiera drogę wypisu na własne żądanie, bo straciła zaufanie do personelu. Ale bywa i tak, że pacjentka nagle traci zaufanie do całego personelu, bo coś wyczytała w internecie, np. znalazła negatywną opinię anonimowej osoby o lekarzu, który ją prowadzi w szpitalu. Nie staram się bynajmniej na siłę bronić personelu medycznego, bo wiem że nie każdy pracownik szpitala jest życzliwy, cierpliwy wyrozumiały i empatyczny.

Jednak czasem ciężko być miłym, kiedy cierpiący z bólu pacjent wyzywa lekarzy, grozi im sądami czy łapie za nóż.

Personel medyczny nie zawsze jest bez winy, ale mam poczucie, że zdecydowana większość niezadowolonych pacjentów nie zdaje sobie sprawy z tego, że ich leczenie było prawidłowe i zgodne z zasadami sztuki lekarskiej. Jednak są pacjenci, którzy "wiedzą lepiej" na podstawie własnej - znikomej często wiedzy medycznej i doświadczenia popartego stwierdzeniami typu: "a kiedyś mi na to zadziałało", "a Goździkową też bolał brzuch, ale dostała inne leki i już jest zdrowa, a ja dalej nie". Nie pomaga tłumaczenie: "no tak, ale ona miała wzdęcie i biegunkę, bo się najadła winogron, a pani ma zaawansowanego raka jelita grubego czy jajnika...". Część pacjentów nie rozumie, że wiele zupełnie różnych chorób - może mieć identyczne lub podobne objawy i uznaje subiektywnie, że jest niewłaściwie leczona.

W takim razie co ma zrobić pacjentka z powikłaniami ciążyl lub obumarłym płodem, gdy jest przekonywana do czekania w szpitalu, ale zaczyna się źle czuć i nie otrzymuje pomocy? Powinna poprosić o rozmowę z lekarzem na temat jej stanu zdrowia, diagnozy, przewidywanego leczenia?

Oczywiście. Każdy pacjent, który czuje pogorszenie stanu zdrowia podczas pobytu na oddziale powinien wszelkie objawy, szczególnie nowe lub nasilające się - NATYCHMIAST zgłaszać personelowi i poprosić o rozmowę z lekarzem dyżurnym, który ma obowiązek na każde takie wezwanie pacjentki przyjść natychmiast po zakończeniu czynności przy innym pacjencie.

Czy jeżeli tego nie otrzyma w szybkim czasie, powinna wypisać się i jechać do innej placówki?

No, to trudne pytanie bo jak pacjentka ma ocenić swój własny stan zdrowia i rokowanie nie mając kompetencji medycznych. Poza tym, że źle się czuje, to nie jest w stanie samodzielnie ocenić sytuacji, nie zna wyników badań, nie zna biologii i przebiegu danej choroby. Powinna więc zawsze zażądać pilnie konsultacji lekarskiej.

Jeśli lekarz w tym czasie jest zajęty czynnościami przy innym pacjencie, np. wykonuje cięcie cesarskie czy nadzoruje poród albo szyje ranę, to nie może przyjść natychmiast. Do czasu jego przyjścia pacjentka pozostaje pod opieką pielęgniarki czy położnej. I to ta osoba jest odpowiedzialna za ściągniecie lekarza lub skonsultowanie sie z nim telefonieczne. Nie raz dzięki profesjonalizmowi i czujności moich położnych uniknęliśmy tragedii i powikłań, gdy nie mogłem przyjść do pacjentki cierpiącej, bo w tym czasie operowałem na bloku i nie było innego lekarza w zasięgu.

Kiedy pacjentka powinna się wypisać na własne żądanie? Kiedy mimo wielokrotnych próśb o konsultację lub udzielenie informacji jest zbywana, kiedy utraci zaufanie... powinna zmienić placówkę.

Czy niezbędny jest do tego transport medyczny czy może pojechać własnym samochodem?

To oczywiście zależy od samej choroby i stanu ogólnego chorej, np. stanu ciąży, jeżeli jest to pacjentka ciężarna.

Jeśli po rozmowie z lekarzem pacjentka otrzymuje informacje, że powinna zostać w celu dalszego leczenia i że jeśli wyjdzie, to będzie zaznaczone w dokumentacji, że będzie to "wypis na żądanie wbrew wyraźnym zaleceniom lekarskim ze względu na niestabilny stan, który może ulec pogorszeniu", to po takim ostrzeżeniu powinna jednak pozostać w szpitalu.

Jeśli natomiast stan jest stabilny, to lekarz też powinien jej o tym powiedzieć. Natomiast nie znam przypadku w swojej 20-letniej karierze zawodowej, żeby pacjentka zażądała przekazania do innego szpitala i jeszcze żądała transportu medycznego. Zwykle po prostu podpisuje w dokumentacji, że "świadoma zagrożeń wychodzi na żądanie" i znika nam z oczu nawet nie czekając na rozmowę z lekarzem.

Mocno zareagował Pan w jednym z ostatnich swoich postów na sytuację ze szpitala z Nowego Targu.

Przypadki zgonów, pacjentek, którymi żyje obecnie cała Polska, to konsekwencja drakońskiego prawa antyaborcyjnego, które wywołało głęboki efekt mrożący na lekarzach. Wściekłość ludzi jest dla mnie w pełni zrozumiała, jednak kierunek tej złości jest zupełnie kontrskuteczny.

Przestarzały, feudalny system zarządzania opieką zdrowotną w Polsce doprowadza do efektu, który opisano w makabrycznym eksperymencie psychologicznym Stanleya Milgrama - siła autorytetu przełożonego jest tak duża, a lęk przed konsekwencjami sprzeciwienia się tak silny, że lekarze stają się bezdecyzyjni i bezradni wobec zakazu aborcji, nawet w obliczu sepsy. Niestety eksperyment Milgrama, który był wielokrotnie powtarzany za każdym razem dawał ten sam wynik. Dlatego trzeba wzmacniać lekarzy, a nie ich atakować.

Atakować ostro należy polityków, którzy wprowadzili chore, kryminalizujące lekarzy prawo oraz naciskać należy medycznych decydentów - dyrektorów szpitali, ordynatorów, oraz wielkie organizacje lekarskie takie jak SIL, PTGiP oraz PTP (Polskie Towarzystwo Psychiatryczne), których OBOWIĄZKIEM jest wydać JASNE i JEDNOZNACZNE rekomendacje i standardy postępowania dla lekarzy.

Czyli lekarze są spraraliżowani ze strachu, nie wiedzą co robić?

Żaden specjalista nie musi dzwonić do swojego ordynatora i pytać go o zgodę na pilne cięcie cesarskie, które jest wielokrotnie poważniejszym zabiegiem niż banalnie prosta z medycznego medyczna punktu widzenia - terminacja ciąży.

Wiemy co robić. Umiemy to robić dobrze i bezpiecznie. Ale jeśli ordynator nie zezwala na dokonywanie takich zabiegów, bo boi się dyrektora, a dyrektor boi się właściciela szpitala, czyli polityka, np. marszałka województwa, wojewody czy prezydenta czy burmistrza, to szeregowy lekarz nie odważy się zrobić żadnego kroku wbrew decyzji swojego przełożonego.

Mówiąc w przenośni rozwścieczone społeczeństwo strzela do prostych żołnierzy, którzy nie mają nic do gadania, a powinno się strzelać do generałów, którzy wydają rozkazy. Tymczasem godność naszego zawodu tonie we łzach naszych pacjentek i ich rodzin, a dzieje się to na oczach naszych generałów, którzy jak to generałowie, grają w szachy, przesuwają pionki i nie mają odwagi przeciwstawić się głupocie PiS-u.

Szpital powinien być świątynią wiedzy i mądrości, dobra, ale PiS-owskiej władzy nie interesuje ani mądrość, ani nauka, ani jednoznaczne rekomendacje i wytyczne WHO w sprawie prawa do bezpiecznej aborcji.

Dwa lata temu przed ogłoszeniem wyroku pseudotrybunału mgr Przyłębskiej napisaliśmy "Otwarty List Ginekologów". Ostrzegaliśmy, że kobiety będą w efekcie tej decyzji umierać. Nikt nas nie słuchał. I nadal nikt nas nie słucha... a tymczasem towarzystwa naukowe wydają bezwartościowe oświadczenia o tym, że nie zgadzają się na szkalowanie lekarzy. No i co z tego, że się nie zgadzacie? Będą nas lekarzy od tego mniej szkalować? Nagle nam ludzie zaufają bo "Pan Prezes" napisał, że się nie zgadza na przedwczesne ferowanie wyroków?

Niezbędne są takie rekomendacje i standardy postępowania wydane przez naszych mentorów, że taki zwykły lekarzyna jak ja - będzie mógł pokazać każdemu PiS-owskiemu dyrektorowi szpitala środkowy palec, pójść do pacjentki i zrobić to, co do mnie należy - zgodnie z EBM, zgodnie nauką i najnowszą wiedzą medyczną i z pełnym spokojem, że Towarzystwo za mną zawsze stanie i nie pozwoli mnie skrzywdzić PiS-owskiemu Sądowi.