REKLAMA
Jeśli wyrzucono cię z pracy i jesteś smutny z tego powodu, psychoterapia ci nie pomoże. Chyba, że jesteś przekonany, że zrobiłeś wszystko by cię wyrzucono.
Colette Soler
Czy psychoterapia pomaga? Są jakieś dowody na jej skuteczność? To wielki temat i wśród osób nim zainteresowanych wzbudza on sporo emocji. Podejdźmy do rzeczy najprościej. Przyjmijmy, że psychoterapia jest częścią medycyny. Historycznie rzecz biorąc coś jest na rzeczy, bo pierwsi próbujący „leczyć rozmową” byli z zawodu lekarzami, a ich idea by rozmową leczyć brała się ze spostrzeżenia, że niektóre symptomy nie dają się wyjaśnić w oparciu o czysto biologiczne podejście.
Spróbowali więc czegoś, czego wcześniej nie było. Porozmawiać. Rzecz jednak w tym, że mając medyczne wykształcenie nie mogli odejść zbyt daleko od tego co znali. Wcześniej leczyli choroby fizyczne. Zmienili więc „fizyczne” na „psychiczne” i mamy gotowy konstrukt. Choroba psychiczna. Albo zaburzenie.
Odtąd wiemy już, że pewne problemy ludzkie, pewne specyficzne zespoły przekonań i skłonności charakteru to „choroby” a terapia to „lekarstwo”. Skoro są choroby, to powinny mieć swoje nazwy. Można więc zrobić spis takich chorób, można je tam poklasyfikować, policzyć, nadać numerki i następnie sprawdzać w jaki sposób aplikowane lekarstwo na nie zadziałało. Prawda, że proste?
Prawda. Proste. Kłopot w tym, że zrobiliśmy na początku bardzo interesujące filozoficznie założenie. Że „choroba psychiczna” to byt realny taki sam jak „choroba fizyczna” i tak od innych podobnych odrębny jak jedna choroba fizyczna odrębna od drugiej.
Z czego składa się choroba fizyczna? Co sprawia, że możemy powiedzieć coś o jej istnieniu? Weźmy grypę. Grypa istnieje. Czemu istnieje? Skąd o tym wiemy?
Pozornie dlatego, że istnieją symptomy. Człowiek kaszle, kicha, ma dreszcze i czuje się połamany. Patrzysz na takiego i mówisz „grypa”. Co wtedy mówisz? W istocie mówisz o wiele więcej niż tylko tyle, że „kaszle, kicha, ma dreszcze i czuje się połamany”. Mówisz, że na podstawie tego co widać gołym okiem wywnioskowałeś, że za tym stoi jakaś przyczyna i że ta przyczyna to grypa. Czyli że za tym co widać jest coś czego nie widać. To coś, to wirusy grypy. Nie możesz ich zobaczyć gołym okiem ale można je odkryć za pomocą specjalnych przyrządów i wiadomo nawet, że mają trzy typy. Patrząc gołym okiem nigdy byś na to nie wpadł.
No ale przecież człowiek może kaszleć i kichać z całkiem innego powodu! Na przykład może mieć alergię. Może czuć się połamany bo ma reumatyzm albo boreliozę. Może mieć dreszcze bo ma malarię. Wreszcie może wcale nie mieć kataru, kaszlu, nie być połamany i nie mieć dreszczy a tylko mieć biegunkę i mimo to mieć właśnie grypę. Czyli choroba to nie symptom. Nie symptom tylko „coś co stoi za symptomem, a czego nie widać”. Nie widać gołym okiem ale możemy to odkryć za pomocą przyrządów i pokazać fizyczne istnienie tego czegoś. Tak jest z ciałem.
A jak jest z psychiką? Pani Beata w ogóle nie wychodzi z domu. Kiedy czegoś potrzebuje, wysyła męża albo córkę. Kiedy ma jechać do pracy bierze taksówkę albo ktoś ją podwozi. Sama nie wychodzi na ulicę. Porusza się tylko w granicach ogrodu. Nigdy jednak o tym nie rozmawia. W zasadzie większość ludzi jakby tego nie zauważała. Pani Beata pytana czemu nie wychodzi zawsze wymyśla jakiś pretekst. Bo nie ma nic do załatwienia. Bo ma coś do zrobienia w kuchni. Bo jest ciekawy program w telewizji. Bo się jakoś źle czuje. Chyba to ciśnienie. Tak. Ciśnienie na pewno. Pewnie będzie deszcz. To nie jest pogoda na spacer. Dopiero po wielu miesiącach znajomości z panią Beatą zaczynasz zauważać, że z tym wychodzeniem musi być coś nie tak. Dociskasz ją w rozmowie, ale ona zmienia temat, kluczy, wreszcie przyparta do muru uśmiecha się tylko, zamyśla, w końcu wychodzi do kuchni. Dla kogo kawa? A dla kogo herbata? Rozmowa się całkiem nie klei.
Ona nie może wyjść. Ani nie może rozmawiać o tym, że nie może wyjść. Nie, nie przeszkadza jej to. O co chodzi właściwie? No przecież była wczoraj w pracy..? Sprawia wrażenie, jakby nie mogła o tym nawet myśleć. Człowiek czuje się trochę niestosownie próbując to ciągnąć. Jakby było w tym miejscu jakieś ślepe pole. Szara plamka na zdjęciu. Nie ma i nigdy nie było tego tematu. Całkowite wykluczenie możliwości.
To symptom. Ona nie może wyjść. Behawior. Czy raczej brak behawioru. No to co jej jest? Patrzysz na panią Beatę i myślisz „fobia”. Fobia wychodzenia z domu. Odkryłeś chorobę? Co właściwie powiedziałeś więcej niż „ona nie może wychodzić”? Zamiast polskiego „ona nie może wychodzić” masz teraz starogreckie „phóbos”. Znajomość greki nobilituje. Co będzie jeśli zapisać to φόβος? Jeszcze lepiej. Już wiemy dlaczego pani Beata nie wychodzi. To φόβος.
Ale co to znaczy? Z czego to jest zrobione? Jak działa? Niechęć do wyjścia z domu widać. Ale gdzie jest to, czego n i e widać?
Gdybyśmy mieli poruszać się w zakresie symptomu, możemy stworzyć tyle mądrych nazw na fobie ile jest słów w starogreckim. Moim absolutnym faworytem jest tu triskaidekaphobia.
To lęk przed liczbą trzynaście. Czemu boisz się pójść do szkoły trzynastego w piątek? To proste. Masz triskaidekaphobię. Nie mylić z hexakosioihexekontahexaphobia – lękiem przed liczbą 666. Gołym okiem widać, że całkiem inna choroba, bo ma inną nazwę.
Pani Beata nie może wyjść. To widać. A czego nie widać? Może ktoś kiedyś napadł panią Beatę na ulicy? Może stało się wtedy coś, o czym nie można nawet pomyśleć? Coś, co nie mieści się w głowie? Pamięć tamtego wydarzenia rozlała się z czasem na więcej spraw i dziś cały kawał rzeczywistości jakby nie istniał? A może pani Beata ma dziwne wizje kiedy wychodzi i dom jest sposobem, by ich nie spotykać? No ale czy „dziwne wizje” to wciąż jeszcze fobia?
A może to od czasu, gdy mąż pani Beaty chciał ją opuścić? Poczuła, że świat rozpada się na kawałki i od tego czasu pilnuje całości domu unikając wychodzenia z niego? Mąż ostatecznie nie odszedł. Ale czemu tego nie zrobił? Ta myśl wciąż niepokoi. Nigdy do końca nie zostało to wyjaśnione.
A może ma zawroty głowy na otwartej przestrzeni i to ją przeraża, bo jej babcia zmarła na raka mózgu? Kiedy czuje te zawroty, zaczyna myśleć, że sama jest chora i wtedy czuje takie przerażenie, że boi się, że za chwilę wcale nie na skutek zawrotów upadnie ale po prostu nogi odmówią jej posłuszeństwa ze strachu? Pamięta, jak siedziała przy łóżku umierającej, mówiącej od rzeczy kobiety i jak bardzo było to przerażające. Biedna babcia. Ale niech to nie spotka mnie. Ją. Nie mnie. I niech to już się skończy.
Straszna myśl. Aż kręci się od niej w głowie. Dobrze, że są ściany których się można przytrzymać. Czy ona sama może mieć zawroty głowy bo coś dzieje się z jej mózgiem? Nie mówmy o tym. Nic się nie dzieje. Proszę bardzo – tu stolik, tam szafa, zakręt do kuchni.. Przecież nie ma żadnego problemu. Dla kogo kawa ?A dla kogo herbata? I jak to będzie po grecku?
Problem psychiczny to coś więcej niż behawior. Ale czym jest to „coś więcej”? Można tego dotknąć? Zmierzyć? Zważyć? Z czego to jest zrobione? Wirus wiadomo z czego jest. A przyczyna nie wychodzenia z domu? Jak można sprawdzić, która z podanych jest „tą prawdziwą”? Jak się to mierzy?
Pani Dorota ma partnera. Są z sobą już parę lat, ale to straszny facet. Nie chcielibyście spotkać takiego. Nie raz ją pobił. Zdemolował mieszkanie też niejeden raz. Pije, lubi amfetaminę, nie przebiera w słowach. W poważnych sprawach nie ma co liczyć na niego. Umawia się na coś, ale to nie znaczy, że czegoś dotrzyma. I lepiej mu nie robić zbyt wielu wymówek. Dręczysz mnie? Nie możesz przestać? No i sama szukasz guza. Nie wytrzymam normalnie.. Czego ty chcesz kobieto? Naprawdę musisz mnie tak wpieprzać z samego rana?! No i się doigrałaś.. Ja? Nie. To ty wprowadzasz taką atmosferę. Ty nam spieprzyłaś weekend!
Lepiej dać spokój. Pani Dorota wiele razy odchodziła od niego, ale zawsze wracała. Przez pewien czas było lepiej, a później wszystko wracało do normy. Ona często skarży się na niego koleżankom i matce. Kłopot w tym, że one nie chcą już tego słuchać. Z początku próbowały pomagać. Ale ona za każdym razem odwoływała wszystko kiedy postanawiała z nim zacząć od nowa i mówiąc bez ogródek są już porządnie zmęczone tym cyklem. Kiedy wracała do niego, przestawała odzywać się do nich. Trochę z zawstydzenia, a trochę dlatego, że jej partner wkurzał się o te znajomości. Później, kiedy trzaskała drzwiami wychodząc od niego odnawiała z nimi kontakt. Powtarzało się to nie raz. Mają dość. Ile można to samo jej w kółko powtarzać? Przecież mówiłam ci sto razy, że z tego nic nie będzie.
Jasne jest, że żadne zdroworozsądkowe tłumaczenia nie pomagają. Pani Dorota ma dobrą pracę. Jest samodzielna finansowo. Nie ma dzieci. Nie ma żadnego realnego powodu by ciągle w tym tkwić marnując życie, ale ona ciągle wraca. Choć wie, że to niedobre. Na głowę wie, że robi głupio. Jest w stanie bardzo rozsądnie i trzeźwo o tym rozmawiać. Pisuje też na takim forum o przemocy i bardzo rozsądnie doradza tam dziewczynom które mają ten sam problem. Niestety ciągle w tym tkwi.
To symptom. A co jest pod nim? Jakie greckie słowo tym razem? Jak to działa, że ona wraca do czegoś o czym wie, że jest dla niej niedobre? Na tym blogu będziemy jeszcze wiele razy opisywać różne mechanizmy, których nie widać gołym okiem a które mogą do takiego efektu doprowadzić. W tym miejscu ważne jest coś innego. Rozróżnienie między zmianą mechanizmu, a usunięciem samego symptomu.
Przyjmijmy (choć to absolutnie nie jest jedyna możliwość, rzecz w tym, że ta akurat opcja najbardziej przyda nam się w tym przykładzie) że pani Dorota ma pewien specyficzny rys charakteru. Otóż ma tendencję do tego, by podążać za osobami mocno przekonanymi o swojej racji. Czerpać siłę z ich siły. Kiedy ktoś mówi „wiem” i mówi to z głębokim wewnętrznym przekonaniem o własnej nieomylności – ona mówi „tak, ty wiesz. Wierzę ci”. Czuje wtedy, że wszystko jest na swoim miejscu. Jej partner jest facetem który nie miewa żadnych wątpliwości. Jak coś mówi, to tak jest. Jeśli jest jakiś problem, to zawsze na zewnątrz niego. Cokolwiek najgorszego by zrobił, jest pewien swej słuszności niczym Łukaszenka. Refleksja „to przeze mnie” jest mu organicznie niedostępna. Mądre greckie słowo na to? Może później. Ważne, że interakcja tych dwojga daje specyficzny, niemal nieusuwalny symptom. Pani Dorota wraca do niego wielokrotnie mimo, że to dla niej niekorzystne.
Jak usunąć symptom? Jest jeden sposób, ale w tym przypadku brzmi to jak skandaliczna drwina. Potrzebny jest lekarz, który będzie bardziej przekonany o swojej racji niż partner pani Doroty o swojej. Pani nie może być w tym związku, ponieważ to psychopata. Wyprał pani mózg i dlatego ma pani wątpliwości. Z panią? Z panią jest wszystko w porządku. Psychopata tak po prostu działa na ludzi, że tracą pewność swojej racji. Na grupie zostanie pani odprogramowana. Nie, nie mam wątpliwości. Jestem proszę pani w tym zawodzie od lat i nie raz już takich gagatków widziałem. Nie. Nie ma nadziei. Któregoś dnia on panią po prostu zabije. Psychopata jest niezdolny do autorefleksji więc nic mu pani nie przetłumaczy. Będzie kiwał głową jeśli wyczuje, że to się opłaci, ale będzie robił swoje. Tak. To nieuleczalne. Psychopatia się terapii nie poddaje. Musi pani uciekać bo jak on pani zrobi dziecko to dopiero wtedy będzie problem. Jak mi pani nie dowierza to proszę poszukać innego terapeuty. Wierzy mi pani? Ok. No więc robimy plan działania..
Symptom pani Doroty znikł. Odeszła nieodwołalnie. I to był ostatni jej facet. Nigdy więcej nie uwierzyła, że potrafi odróżnić fajnego faceta od drania. Nigdy nie zdecydowała się już stracić dla kogoś głowy. Nie wierzy nikomu. Jak ktoś próbuje ją gdzieś zapraszać to się obraca na pięcie i odchodzi. Nie wierzy sobie. Nie wierzy, że potrafi odzyskać kontrolę jeśli ją chociaż na moment utraci.
Ale niechciany behawior usunęliśmy. Pani Dorota miała zerwać zły związek. Takie było zamówienie. Nieoficjalne rzecz jasna, bo oficjalnie nikt nie powie, że z góry zakładano jakiś wybór jako lepszy niż inne. No i zerwała. Możemy odnotować sukces. W dodatku ten terapeuta najpewniej mówił jej prawdę. Ale czy naprawdę o to chodziło?
Badanie skuteczności terapii to niełatwa sprawa. Większość ludzi odwiedzających terapeutów nie cierpi na żadną „chorobę” nawet w konwencjonalnym sensie. Nawet pod warunkiem, że uznalibyśmy współcześnie obowiązujący, ciągle puchnący spis „chorób” za coś więcej niż myślowy artefakt. Ludzie przychodzą, bo czują, że mają jakąś trudność na zewnątrz lub wewnątrz i chcieliby poddać to refleksji. Która refleksja jest cenniejsza niż inna? Jak to mierzyć?
Niechciany behawior to prostsza sprawa. Zamawiamy, że ma go nie być i realizujemy zamówienie. Jak zmienić behawior? Ktoś kicha. Jeśli zatkamy mu nos na stałe, to kichać nie będzie. Możemy odnotować duży sukces. Wyleczyliśmy katar. Ani jednego kichnięcia od tygodnia. Trochę kaszle, ale to już nie do nas. Jeśli pomaganie ludziom zdefiniujemy jako usuwanie niechcianych symptomów, logiczne jest, że terapia skupiona na samych symptomach okaże się najszybsza.
Pani Beata zostaje wyprowadzona na dwór i wytrenowana w wychodzeniu. A te wszystkie powody? Wspomnienia o babci? Lęk przed odejściem męża? Ta historia sprzed lat kiedy ją napadnięto..? To wszystko nieważne. Miała wychodzić, to wychodzi. A wizje? Dostała leki. Już nie ma wizji.
Czy terapie które podchodzą do sprawy inaczej, cała ta psychoanaliza, terapie psychodynamiczne mogą poszczycić się tego rodzaju konkretnym sukcesem, czy może tylko latami bezpłodnie grzebią się w przeszłości i słynnym „dzieciństwie”? Śledząc internetowe dyskusje często natykam się na taką frazę. Psychoanaliza nie ma w badaniach żadnych dowodów na swoją skuteczność. Mnóstwo ludzi to powtarza. Ale to nie jest prawda. Jest mnóstwo badań potwierdzających jej skuteczność. Można je sobie przejrzeć tutaj:
prócz tego na przykład tutaj jest spis takich badań:
a tu jest cała baza danych z badaniami:
i pewnie nie trzeba więcej niż godziny w internecie by znaleźć dużo więcej. Ten fakt jednak rzadko powraca w dyskusjach. Czemu? Bo ci co preferują podejście analityczne nie lubią „konkretów”. Wolą „całość” w odróżnieniu od tych co ich krytykują. Ci wolą „konkret”. Gdzie „konkret” tam „badania”. Gdzie „widzenie całościowe człowieka” tam „poezja”. To w dużej mierze spór estetyczny.
Pojawia się i drugi wątek. Która terapia jest lepsza? Poznawczo behawioralna czy psychodynamiczna? Wiele osób w dyskusjach pisze, że poznawcza ma większą udowodnioną w badaniach skuteczność. Czy tak jest? No nie bardzo. Można o tym poczytać na przykład tutaj
ewentualnie (pozwolę sobie na ten odnośnik do siebie) można przejrzeć zestawienie analiz na mojej stronie tu.
Co to mówi naprawdę o skuteczności terapii? Naprawdę? Nic nie mówi. Można pokazać te badania żeby nie dać się zapędzić w kozi róg w rozmowie z rezolutnym adwersarzem, podać je jako ciekawostkę, walnąć w stół, że "moje lepsze" ale tak naprawdę te rzeczy nie mają znaczenia. Problem w tym, że w psychoterapii nie działa metoda tylko człowiek mimo metody. Sposób pracy, teoria i techniki potrzebne są do tego, by zorganizować myślenie. Ale żadne metody, sposoby ani protokoły tego myślenia nie są w stanie zastąpić. Dlatego nie jest ważne, do jakiego rodzaju terapeuty idziesz. Ważne, do kogo.