Reklama.
Reklama.
Reklama.
Co leczy w psychoterapii?
03 kwietnia 2012, 12:10·4 minuty czytania
Publikacja artykułu: 03 kwietnia 2012, 12:10Zapytajmy: czy koncert podwójny d-moll Bacha na skrzypce działa? Pytanie się wydaje absurdalne, ale spróbujmy na nie odpowiedzieć. Koncert piękny jest. Ma swoją partyturę i nagrania wykonań. Ale czy „działa”, gdy nikt go nie wykonuje? Nie bardzo. A dzięki czemu działa? Dzięki wykonawcom – soliście, dyrygentowi i orkiestrze. I choć partytura pozostaje ta sama, jakoś bardziej porusza nas koncert w wykonaniu Yehudi Menuhina, gdzie słyszymy duszę i serce artysty, niż pusto brzmiące, galopujące wykonania bezdusznych wirtuozów azjatyckich.
Reklama.
Czy psychoterapia działa? Działa! Jeszcze jak! Skuteczniej niż wiele procedur medycznych.
Ale kiedy mielibyśmy odpowiedzieć, w jaki sposób działa – obraz robi się skomplikowany.
Ale kiedy mielibyśmy odpowiedzieć, w jaki sposób działa – obraz robi się skomplikowany.
Z psychoterapią jest podobnie jak z muzyką. Nie tak dawno wielu klinicystów i naukowców było przekonanych, że tym, co działa w psychoterapii są „nuty” – techniki, procedury i podręczniki. A wykonawca jest nieważny. Naukowcy nieźle się wysilali, by w badaniach zuniformizować różnice pomiędzy poszczególnymi psychoterapeutami. No i nie wyszło im. Okazało się, że większe są różnice w skuteczności poszczególnych psychoterapeutów, niż pomiędzy modalnościami psychoterapeutycznymi.
Ale, jak mówi Bruce Wampold, stare nawyki umierają z trudem. Nawet obecnie, zwłaszcza w Polsce, gdzie wiedza dociera z opóźnieniem, niektórzy psychoterapeuci infantylnie wykłócają się, że ich modalność jest skuteczniejsza i naukowa, a inne to nie. Podczas gdy wyniki metaanaliz z ostatniego 40-lecia są miażdżące – skuteczność różnych modalności terapeutycznych jest podobna. Ta od dziesięcioleci naukowo udowodniona prawidłowość nosi dowcipną nazwę „Dodo bird verdict”, zaczerpniętą ze sceny „Alicji w krainie czarów”, gdzie ptak Dodo mówi: wszyscy wygrali, więc wszyscy otrzymują nagrody.
Ale, jak mówi Bruce Wampold, stare nawyki umierają z trudem. Nawet obecnie, zwłaszcza w Polsce, gdzie wiedza dociera z opóźnieniem, niektórzy psychoterapeuci infantylnie wykłócają się, że ich modalność jest skuteczniejsza i naukowa, a inne to nie. Podczas gdy wyniki metaanaliz z ostatniego 40-lecia są miażdżące – skuteczność różnych modalności terapeutycznych jest podobna. Ta od dziesięcioleci naukowo udowodniona prawidłowość nosi dowcipną nazwę „Dodo bird verdict”, zaczerpniętą ze sceny „Alicji w krainie czarów”, gdzie ptak Dodo mówi: wszyscy wygrali, więc wszyscy otrzymują nagrody.
Co nie znaczy, że psychoterapia zawsze jest samo skuteczna. Bo psychoterapeuta psychoterapeucie nierówny. Bardzo nierówny. W jednym z badań Luborsky’ego z 1997 roku, w których próbowano zminimalizować wpływ osoby psychoterapeuty, okazało się, że mimo to, terapeuci różnią się mocno. Najlepsi powodowali 80% poprawy u pacjentów, najgorsi – trochę pogarszali ich stan.
Metaanalizy dotyczące skuteczności psychoterapii, prowadzone od lat 70-tych, wskazują, że udowodniony rozmiar efektu psychoterapii wynosi, około 0,8 - co znaczy, że przeciętny pacjent po psychoterapii jest zdrowszy, niż 79% pacjentów, którzy jej jeszcze nie mieli.
Metaanalizy dotyczące skuteczności psychoterapii, prowadzone od lat 70-tych, wskazują, że udowodniony rozmiar efektu psychoterapii wynosi, około 0,8 - co znaczy, że przeciętny pacjent po psychoterapii jest zdrowszy, niż 79% pacjentów, którzy jej jeszcze nie mieli.
W skuteczności psychoterapii jak w muzyce: liczy się kto, co, jak i dla kogo robi. Inaczej mówiąc: określony psychoterapeuta, stosujący właściwe metody, dopasowane do konkretnych pacjentów.
Co jeszcze wiemy z badań empirycznych na temat skuteczności psychoterapii:
1. Liczy się czy psychoterapeuta jest przekonany do metod, które stosuje. Nazywa się to „efektem lojalności”. Dlatego, gdy psychoterapeuta robi coś, w czego skuteczność nie wierzy, będzie nieefektywny. No, nie jest to zaskakujące. Ale wiele błędów metodologicznych w badaniach wykazujących rzekomą wyższość jednej modalności terapeutycznej nad drugą, wynikało z tego, że porównywano psychoterapię prowadzoną w dobrej wierze (bona fide), z psychoterapią prowadzoną metodami uważanymi przez terapeutów za gorsze czy niewłaściwe. No i proszę, ta pierwsza, wykonywana z przekonaniem, „działała” bardziej. Czyli, gdy psychoterapeuta poznawczo-behawioralny będzie miał prowadzić psychoterapię metodą hipnoterapii, której nie poważa, będzie miał gorsze wyniki. I na odwrót; gdy psychoterapeuta specjalizujący się w hipnozie miałby stosować terapię, do której nie jest przekonany, powiedzmy, poznawczo-behawioralną opartą na sztywnym schemacie, będzie miał gorsze wyniki.
2. Liczy się relacja psychoterapeutyczna. Wymaga ona umiejętności interpersonalnych psychoterapeuty i aktywności dwu stron. Autor największych badań nad tego zjawiska pisał do psychoterapeutów, trawestując powiedzenie Clintona, relacja terapeutyczna, głupku. Bo jest czynnikiem skuteczności bardzo mocno udowodnionym w metaanalizach, czyli zbiorczych analizach licznych pojedynczych badań.
3. Działa sojusz psychoterapeutyczny – na ile pacjent i terapeuta współpracują i są zgodni co do celów psychoterapii. I czy psychoterapeuta umie „naprawiać” sojusz, gdy ów słabnie.
4. Czy pacjent mógł sobie wybrać psychoterapeutę, który mu odpowiada wpływa na wynik leczenia. Badania Seligmana już w 1995 roku pokazały, że tam gdzie pacjenci byli przymusowo przypisywani do psychoterapeutów, leczyli się gorzej.
5. Osoba psychoterapeuty. Zadziwiające, jak mało badań poświęcono temu najważniejszemu czynnikowi psychoterapii. To, co wiemy z nielicznych badań: nie działa tytuł naukowy, preferowana modalność psychoterapeutyczna, wiek ani płeć. Ci skuteczniejsi widzą przyczyny zaburzeń w mechanizmach psychicznych, a nie biologicznych i raczej spodziewają się, że psychoterapia wymaga więcej czasu niż mniej. Inni badacze podkreślają umiejętności interpersonalne, zdolność wzbudzania nadziei oraz empatię, życzliwość i autentyczność i psychoterapeuty. Natomiast nie ma żadnego znaczenia, jakie studia skończył psychoterapeuta.
W badaniach Andersona z 1999 roku studenci chemii, historii itp. nie różnili skutecznością psychoterapii od studentów psychologii.
W badaniach w Polsce z 2011 okazało się, że studia ukończone przed szkoleniem w zawodzie psychoterapeuty nijak nie wpływały na kompetencje psychoterapeutów (oceniane przez ekspertów) ani na ich skuteczność (ocenianą przez pacjentów).
A nasze Ministerstwo Zdrowia i NFZ w swoich pomysłach na definicję psychoterapeuty wciąż tkwią w naukowym średniowieczu...Pacjenci jednak wiedzą swoje i idą do tych terapeutów, którzy mają opinię skutecznych. NFZ powinien oprzeć kontraktowanie psychoterapii na skuteczności psychoterapeutów, a nie jak dotąd, na kryteriach nienaukowych.
6. Pacjent i jego właściwości, niezwiązane z psychoterapią (np. posiadane wsparcie społeczne, siła ego pacjenta) wg. Lamberta generuje aż 40% skuteczności psychoterapii.
7. Jeśli pacjent wierzy, że psychoterapia mu pomoże, zmienia to jej wynik 15-33%. Podobnie jest z farmakoterapią. To się nazywa efekt placebo.
8. Techniki terapeutyczne – w 1992 wspomniany Lambert twierdził, że tworzą aż 15% rezultatu psychoterapii, ale w 2001 ten wynik został podważony i obecnie wiemy, że techniki psychoterapeutyczne, do których tak wielką wagę przywiązują młodzi psychoterapeuci, same w sobie praktycznie nie mają wpływu na jej skuteczność.
9. Podręczniki i protokoły psychoterapii – jeśli psychoterapeuta się ich sztywno trzyma, to może być mniej skuteczny.
1. Liczy się czy psychoterapeuta jest przekonany do metod, które stosuje. Nazywa się to „efektem lojalności”. Dlatego, gdy psychoterapeuta robi coś, w czego skuteczność nie wierzy, będzie nieefektywny. No, nie jest to zaskakujące. Ale wiele błędów metodologicznych w badaniach wykazujących rzekomą wyższość jednej modalności terapeutycznej nad drugą, wynikało z tego, że porównywano psychoterapię prowadzoną w dobrej wierze (bona fide), z psychoterapią prowadzoną metodami uważanymi przez terapeutów za gorsze czy niewłaściwe. No i proszę, ta pierwsza, wykonywana z przekonaniem, „działała” bardziej. Czyli, gdy psychoterapeuta poznawczo-behawioralny będzie miał prowadzić psychoterapię metodą hipnoterapii, której nie poważa, będzie miał gorsze wyniki. I na odwrót; gdy psychoterapeuta specjalizujący się w hipnozie miałby stosować terapię, do której nie jest przekonany, powiedzmy, poznawczo-behawioralną opartą na sztywnym schemacie, będzie miał gorsze wyniki.
2. Liczy się relacja psychoterapeutyczna. Wymaga ona umiejętności interpersonalnych psychoterapeuty i aktywności dwu stron. Autor największych badań nad tego zjawiska pisał do psychoterapeutów, trawestując powiedzenie Clintona, relacja terapeutyczna, głupku. Bo jest czynnikiem skuteczności bardzo mocno udowodnionym w metaanalizach, czyli zbiorczych analizach licznych pojedynczych badań.
3. Działa sojusz psychoterapeutyczny – na ile pacjent i terapeuta współpracują i są zgodni co do celów psychoterapii. I czy psychoterapeuta umie „naprawiać” sojusz, gdy ów słabnie.
4. Czy pacjent mógł sobie wybrać psychoterapeutę, który mu odpowiada wpływa na wynik leczenia. Badania Seligmana już w 1995 roku pokazały, że tam gdzie pacjenci byli przymusowo przypisywani do psychoterapeutów, leczyli się gorzej.
5. Osoba psychoterapeuty. Zadziwiające, jak mało badań poświęcono temu najważniejszemu czynnikowi psychoterapii. To, co wiemy z nielicznych badań: nie działa tytuł naukowy, preferowana modalność psychoterapeutyczna, wiek ani płeć. Ci skuteczniejsi widzą przyczyny zaburzeń w mechanizmach psychicznych, a nie biologicznych i raczej spodziewają się, że psychoterapia wymaga więcej czasu niż mniej. Inni badacze podkreślają umiejętności interpersonalne, zdolność wzbudzania nadziei oraz empatię, życzliwość i autentyczność i psychoterapeuty. Natomiast nie ma żadnego znaczenia, jakie studia skończył psychoterapeuta.
W badaniach Andersona z 1999 roku studenci chemii, historii itp. nie różnili skutecznością psychoterapii od studentów psychologii.
W badaniach w Polsce z 2011 okazało się, że studia ukończone przed szkoleniem w zawodzie psychoterapeuty nijak nie wpływały na kompetencje psychoterapeutów (oceniane przez ekspertów) ani na ich skuteczność (ocenianą przez pacjentów).
A nasze Ministerstwo Zdrowia i NFZ w swoich pomysłach na definicję psychoterapeuty wciąż tkwią w naukowym średniowieczu...Pacjenci jednak wiedzą swoje i idą do tych terapeutów, którzy mają opinię skutecznych. NFZ powinien oprzeć kontraktowanie psychoterapii na skuteczności psychoterapeutów, a nie jak dotąd, na kryteriach nienaukowych.
6. Pacjent i jego właściwości, niezwiązane z psychoterapią (np. posiadane wsparcie społeczne, siła ego pacjenta) wg. Lamberta generuje aż 40% skuteczności psychoterapii.
7. Jeśli pacjent wierzy, że psychoterapia mu pomoże, zmienia to jej wynik 15-33%. Podobnie jest z farmakoterapią. To się nazywa efekt placebo.
8. Techniki terapeutyczne – w 1992 wspomniany Lambert twierdził, że tworzą aż 15% rezultatu psychoterapii, ale w 2001 ten wynik został podważony i obecnie wiemy, że techniki psychoterapeutyczne, do których tak wielką wagę przywiązują młodzi psychoterapeuci, same w sobie praktycznie nie mają wpływu na jej skuteczność.
9. Podręczniki i protokoły psychoterapii – jeśli psychoterapeuta się ich sztywno trzyma, to może być mniej skuteczny.
Podsumowując: wszystko jedno, jak będzie się nazywać modalność psychoterapeutyczna uprawiana przez twojego psychoterapeutę. Ważne jest by on sam był w swojej modalności kompetentny i by robił to, co sam uważa za leczące. Bo to nie psychoterapia działa, tylko konkretny psychoterapeuta, mający określony charakter, umiejętności i wiedzę. No i sprawdź wśród pacjentów, czy cieszy się opinią skutecznego psychoterapeuty.
Reklama.