Chłoniaki wielu kojarzą się z chorobą węzłów chłonnych, jednak to nie do końca prawda. Ta choroba nowotworowa rozpoczyna się powiększeniem węzłów chłonnych tylko u 60 proc. pacjentów. Jedna trzecia rozpoznań to chorzy z pierwotnym zajęciem szpiku kostnego, u 10 proc. chorych chłoniak zajmuje narządy pozawęzłowe, np.: migdałki, przewód pokarmowy czy płuca – tłumaczy w rozmowie z naTemat prof. dr hab. Wojciech Jurczak, hematolog z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie.
Prof. dr hab. Wojciech Jurczak, hematolog z Katedry i Kliniki Hematologii Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie. Archiwum prywatne / prof. Wojciech Jurczak
W Polsce co roku nawet 12 tys. osób dowiaduje się, że choruje na chłoniaka. Co to za rodzaj nowotworu i czym różni się od innych?
Chłoniaki znacznie się różnią od innych nowotworów, a w szczególności od guzów litych. W przypadku tych ostatnich podstawowe znaczenie dla leczenia ma chirurgia, dlatego ważne jest, by proces chorobowy rozpoznać jak najwcześniej, kiedy nie jest zaawansowany i kiedy nie ma przerzutów. Jeżeli chodzi o chłoniaki, to w ogóle nie mówimy o przerzutach, tylko o stadiach zaawansowania klinicznego choroby.
W przypadku chłoniaków nie jest ważne, w jakim stadium zostaną rozpoznane?
Jeżeli podajemy leki, które działają w całym organizmie, to nie ma aż takiego znaczenia, czy chłoniak jest w jednym czy wielu miejscach, czy jest mniej, czy nieco bardziej zaawansowany. Jeżeli położymy łyżeczkę masła na patelni, to się ono stopi, jeśli na tej samej patelni położymy 10 łyżeczek masła – efekt będzie podobny. Oczywiście należy dążyć do tego, żeby chłoniaki były rozpoznawane wcześnie, gdy nie ma jeszcze bardzo „dużej masy guza”. Gdy położymy na wspomnianej wyżej patelni kilogram masła, stopić go trudniej. Dobre rezultaty można jednak osiągnąć również u chorych w znacznym stopniu zaawansowania klinicznego, w razie zachowania ich wrażliwości na leczenie.
W części przypadków, chłoniaków o małej dynamice, takich jak przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniak grudkowy czy chłoniak strefy brzeżnej – można, czy wręcz należy, odroczyć leczenie, do czasu kiedy w pełni będziemy mogli wykorzystać możliwości immunochemioterapii. Ale o tym można decydować dopiero po postawieniu rozpoznania.
Co powinno nas zaniepokoić? Kiedy powinniśmy pójść do lekarza, zrobić badania w kierunku chłoniaków?
Właściwie każdy problem ze zdrowiem powinien zostać wyjaśniony. Wielu uważa, że chłoniaki to choroby węzłów chłonnych, a to – jak wspomniałem już wcześniej – nie do końca prawda. Oczywiście powiększone węzły chłonne powinny zwrócić naszą uwagę, szczególnie w sytuacji kiedy są niebolesne i trudno je powiązać z jakimś toczącym się w organizmie procesem zapalnym. Powiększony węzeł chłonny, który nie wymaga uwagi onkologa, to tylko węzeł odczynowy, czyli taki, który jest w sąsiedztwie stanu zapalnego, ropnia, zepsutego zęba – często bolesny lub tkliwy przy dotyku.
Drugą rzeczą, która powinna zwrócić naszą uwagę, jest niewydolność układu immunologicznego. Pacjenci z chłoniakami, nawet tymi rozwijającymi się mało dynamicznie, przez lata, mają chorobę układu immunologicznego. Pacjent z częstymi, nawracającymi infekcjami również powinien zastanowić się, co może być ich przyczyną. Wtedy warto wykonać morfologię krwi. Najczęstszy chłoniak w Polsce, czyli przewlekła białaczka limfatyczna, to choroba, którą zazwyczaj rozpoznaje się przypadkiem, właśnie podczas badania morfologii.
Nie ma jednak wskazań, by każdy z nas zgłaszał się na morfologię raz w roku, powinien ją natomiast wykonać każdy pacjent, który ma nawracające infekcje. Podobnie jak nie ma innych badań profilaktycznych, ukierunkowane na wczesne wykrywanie chłoniaków.
Jeśli morfologia krwi jest nieprawidłowa i lekarz podejrzewa chłoniaka, to jakie badania są wykonywane, żeby potwierdzić lub wykluczyć chorobę?
Zarówno nieprawidłowa morfologia krwi, jak i nawracające infekcje oraz inne objawy mogą wskazywać na chłoniaka. Jednak rozpoznanie można postawić tylko na podstawie badania histopatologicznego pobranego węzła, badania szpiku. W pewnych przypadkach (np. u większości chorych z przewlekłą białaczką limfatyczną) wystarcza badanie krwi obwodowej metodą cytometrii przepływowej.
Ostatnio często mówi się o chłoniaku rozlanym z dużych komórek B. Co to jest za choroba?
To jest najczęstszy chłoniak o dużej dynamice. Chłoniaki możemy podzielić na indolentne i agresywne. Te pierwsze postępują powoli, rozwijają się latami, mają nawrotowy charakter, rokowanie co do przeżycia wielu lat jest bardzo dobre, ale są to procesy nieuleczalne. Jeśli pacjent przychodzi do lekarza i dowiaduje się, że ma cukrzycę czy nadciśnienie, to wie, że nie są to choroby, które w najbliższej perspektywie czasowej będą zagrożeniem dla jego życia, choć w perspektywie 20-30 lat ta sytuacja będzie wyglądała już inaczej, bo obie te choroby są nieuleczalne i skracają życie. Proszę zwrócić uwagę, że pacjent, który przychodzi do lekarza z indolentnym chłoniakiem i słyszy właściwie to samo, reaguje zupełnie inaczej tylko ze względu na to, że chłoniak jest nowotworem.
Drugą grupą są chłoniaki agresywne o dynamicznym przebiegu. Tu najczęstszym jest chłoniak rozlany z dużych komórek B. To chłoniak, którego z jednej strony możemy wyleczyć, niejako „wyrwać z korzeniami”, ale z drugiej strony niepowodzenie w leczeniu oznacza konieczność kolejnych linii leczenia, a czasem śmierć chorego.
Są wreszcie chłoniaki o złym rokowaniu, takie jak: szpiczak, chłoniak z komórek płaszcza, część chłoniaków z limfocytów T. Są to chłoniaki o małej dynamice – stąd nieuleczalne, jednak przy wznowie procesu zwykle oporne na chemioterapię czy immunoterapię. Szanse chorych na przeżycie kilku lat są mniejsze niż u pacjentów z chłoniakami agresywnymi. To są pacjenci, którzy wymagają nowych leków, o alternatywnych do cytostatyków mechanizmach działania.
Chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, który jest najczęstszym chłoniakiem agresywnym, leczy się w dość standardowy sposób, w całości dostępny w ramach NFZ. Podstawą leczenia jest immunochemioterapia z rytuksymabem (przeciwciałem monoklonalnym) w połączeniu z CHOP (przyp. red. chemioterapia), co jest skuteczne w większości przypadków. Jeśli pacjenci odpowiedzą na leczenie w pierwszej linii, to ich rokowanie jest stosunkowo dobre. Natomiast oporność lub szybka wznowa wymagają leczenia intensywną chemioterapią i przeszczepienia szpiku.
Paradoksem jest, że chorzy 20 lat temu, którzy mieli wznowę lub oporność, częściej wygrywali z chorobą, a nie mieliśmy jeszcze przeciwciał monoklonalnych. Udawało się wtedy wyleczyć jednego na dwóch pacjentów dzięki przeszczepieniom. Dzisiaj leczenie I rzutu jest na tyle dobre, że wznowy dotyczą jedynie przypadków szczególnie opornych – wysokodawkowana chemioterapia jest skuteczna u jednego na pięciu, nie dlatego że przeszczepy są gorsze, tylko dlatego że wznawiają przypadki z o wiele gorszym rokowaniem. Wobec tego, jeżeli mamy wznowę po nowoczesnym, dobrym leczeniu w pierwszej linii to rokowanie takich pacjentów jest złe lub niepewne.
Czy wszystkich można poddać standardowej terapii?
Jest grupa chorych, których nie możemy poddać leczeniu uznawanemu za standard, chociażby ze względu uszkodzenie serca uniemożliwiające zastosowanie kardiotoksycznej doksorubicyny. To często starsi, szczególnie zaniedbani pacjenci w Polsce. Nie wolno nam podać im przeciwciał monoklonalnych, finansowanych w ramach NFZ jedynie u chorych poddanych chemioterapii CHOP. Niemożność stosowania rytuksymabu z alternatywną chemioterapią praktycznie zupełnie przekreśla szanse tych pacjentów.
Wiem, że w ramach badań klinicznych tacy pacjenci otrzymywali nowy lek, piksantron. Czy to jest skuteczne leczenie dla tych chorych, czy daje szansę, np. na przeszczepienie szpiku?
Do tej pory mówiliśmy o lekach, które są w Polsce dostępne i które możemy stosować u wszystkich chorych. Piksantron jest nowym cytostatykiem, zarejestrowanym do leczenia w trzeciej i czwartej linii leczenia. Obecnie trwają m.in. w Polsce badania kliniczne, gdzie sprawdzamy skuteczność leków we wznowie lub oporności w drugiej linii. Ze względu na małą kardiotoksyczność w stosunku do doksorubicyny, lek ten może być z powodzeniem stosowany u starszych osób w pierwszej linii leczenia. Nie jest to może rewolucja, ale ewolucja leczenia. Kolejny lek, który możemy zastosować w celu przełamania oporności lub zmniejszenia toksyczności. Jest to terapia nierefundowana i niedostępna w Polsce poza badaniami klinicznymi.
My jako biedne państwo nie możemy sobie pozwolić na taki standard leczenia jak w Europie Zachodniej, to jest mrzonka, którą politycy podsycają. Mówienie, że przy naszych nakładach na ochronę zdrowia możemy robić to samo, jest zwyczajnie nieprawdziwe i nierealne.
Jednak piksantron, w przeciwieństwie do innych nowych leków przeciwnowotworowych, które trzeba przyjmować całe życie, jest lekiem, który stosuje się przez ograniczoną liczbę cykli, a jego cena niewiele odbiega od cen refundowanych obecnie cytostatyków. Stąd jego ewentualna refundacja nie oznacza jakichś wielkich zmian dla systemu ochrony zdrowia.
W trzeciej i czwartej linii leczenia z piksantronu mogłoby skorzystać ok. 200-300 osób. Jeżeli badania wykażą, że lek jest skuteczniejszy od obecnie stosowanych już w drugiej linii leczenia, to tę liczbę należałoby podwoić. Jeśli natomiast dopuściłoby się lek do leczenia osób, które już w pierwszej linii nie mogą być leczone doksorubicyną, to będzie to do tysiąca osób rocznie.
Tym, co nam szczególnie utrudnia leczenie, jest anachroniczny program z rytuksymabem, który nie pozwala na podawanie u chorych z chłoniakiem rozlanym z dużych komórek B chemioterapii innej niż CHOP ani rytuksymabu razem z innymi lekami w terapii wznowy procesu chorobowego. To może ulec zmianie, choćby dlatego, że od lipca będą w Europie zarejestrowane dwa biosymilary rytuksymabu, czyli leki biopodobne. To powinno obniżyć cenę rytuksymabu o 30-40 proc., a co za tym idzie – liczymy, że dostępność leku się zwiększy. Oba badania, które doprowadziły do ich rejestracji, były prowadzone również w Polsce, z udziałem wybitnych polskich lekarzy. Ich wyniki zostaną opublikowane w najbliższym „The Lancet Haematology”.
Co do piksantronu jest to dobry lek, lubiany w Europie. W Polsce zabiegamy o jego refundację w trzeciej i czwartej linii leczenia, zgodnie ze wskazaniami rejestracyjnymi. Jednak jest to tani lek, więc miejmy nadzieję, że NFZ, tak jak się zdarzało np. z bendamustyną, zezwoli na stosowanie go poza wskazaniami rejestracyjnymi, czyli w pierwszej i drugiej linii leczenia.
Chorzy z opornym na leczenie chłoniakiem rozlanym z komórek B pytają często, czy mogą skorzystać z badania klinicznego piksantronu?
W Małopolsce – niemal wszyscy. Udział w badaniu klinicznym powinien być jednak świadomym wyborem chorego, a nie koniecznością związaną z brakiem innych możliwości zapewnienia zgodnego ze standardem leczenia. Większość z chorych powinna być leczona normalnie, w ramach systemu ochrony zdrowia.
