• Mamy ogromny dług zdrowotny w onkologii. Niezbędne jest nowoczesne podejście do leczenia zgłaszających się chorych.
• Coraz więcej chorych na raka zgłasza się do onkologów z bardzo zaawansowaną chorobą nowotworową, co utrudnia skuteczne leczenie.
• Brakuje nowoczesn ych terapii w terapii wielu nowotworów m.in. w ostrej białaczce szpikowej, raku trzustki, raku pęcherza, zespołach mielodysplastycznych.

Mamy ogromny dług zdrowotny w onkologii i trzeba jak najszybciej wprowadzić rozwiązania, które będą go zmniejszać – mówili specjaliści podczas IV Spotkania Rady Ekspertów ds. Onkologii Medycznej Racji Stanu.

– Zmniejszyła się liczba nowych zgłoszeń, chorzy bali się trafiać do szpitala. Nastąpił też dramatyczny spadek liczby badań przesiewowych, który wystąpił głównie na wiosnę ubiegłego roku, ale nie wrócił niestety do tej pory do stanu wyjściowego, a to powoduje, że jest opóźnienie rozpoznania choroby nowotworowej – tłumaczył prof. Jan Walewski, dyrektor Narodowego Instytut Onkologii - Państwowego Instytutu Badawczego im. Marii Skłodowskiej-Curie.

Badanie przesiewowe w rozsypce

Tymczasem jakby na przekór rozwiązania, które mogą pomóc we wcześniejszym rozpoznaniu nowotworów i ich dobrym leczeniu, nie działają lub działają dość słabo. Pomogłyby dobre programy screeningowe, ale np. nie ma takiego w zakażeniach HCV, odpowiedzialnych za wiele przypadków raka wątrobowokomórkowego.

Wprowadzając badania przesiewowe o charakterze populacyjnym w kierunku wirusa HCV, którego potrafimy skutecznie leczyć, moglibyśmy każdego roku ochronić przed śmiercią ponad 2000 osób – apelowali onkolodzy i zakaźnicy.

Zdaniem gastroonkologów screening w raku jelita grubego był, ale przestał istnieć. W niwelowaniu długu zdrowotnego w onkologii pomógłby też dostęp do najnowocześniejszych i najskuteczniejszych terapii - niestety z tym bywa bardzo różnie. Mało jest obszarów w onkologii, gdzie możemy powiedzieć, że ów dostęp zgodny jest z rekomendacjami renomowanych towarzystw naukowych. Wprawdzie ostatnie lata znacząco poprawiły sytuację chorych, ale wciąż z zadyszką gonimy Europę - dodał dr Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii 

Czasami jest dostępne nowoczesne leczenie, ale żeby z niego skorzystać, musimy wiedzieć, na jakiego dokładnie raka chorujemy. No i tu pojawia się kolejny problem, bo dostęp do badań molekularnych w Polsce bardzo kuleje.

Wiemy, że sporo nowoczesnych terapii w Polsce nie jest realizowanych tylko dlatego, że pacjenci nie mają wykonanych właściwych badań molekularnych. Jest tylko kilka ośrodków, które realizują je zgodnie ze wszystkimi standardami. Prof. Piotr RutkowskiPrzewodniczący Zespołu Ministra Zdrowia ds. Narodowej Strategii Onkologicznej

Beata Małecka-Libera, przewodnicząca senackiej Komisji Zdrowia, mówi, że przynajmniej 10 lat temu rozpoczęły się rozmowy o szczepieniach przeciwko HPV, czyli o najlepszej profilaktyce raka szyjki macicy, która jest dziś znana w onkologii. W Narodowej Strategii Onkologicznej wpisano, że szczepienie przeciwko HPV powinno być prowadzone na zasadzie szczepień populacyjnych, a okazuje się że dopiero od niedawna jest możliwość refundacji tych szczepień i to tylko w aptekach. 

– W ten sposób wyszczepienia dziewczynek na pewno nie osiągniemy i tego zamierzonego celu, który był w Narodowej Strategii, również – mówiła senator. 

Wspomniała też o Funduszu Medycznym. – W Funduszu Medycznym mamy pieniądze, tylko one leżą zdeponowane w banku i w zakresie profilaktyki, która była tu zapisana nie wydano przez te dwa lata ani złotówki. Czego to dowodzi? W mojej ocenie promocja zdrowia i  profilaktyka wciąż kuleją - tak koncepcyjnie, jak organizacyjnie.

 – Mimo że są mnożone programy, bo mamy w Funduszu Medycznym i Profilaktykę 40 Plus, i Narodową Strategię Onkologiczna, i wreszcie Narodowy Program Zdrowia, to efektów nie ma. W badaniach przesiewowych od dwóch lat nie osiągamy żadnej poprawy  – uważa senator Beata Małecka-Libera.

Hematoonkologia czeka na najnowsze leki

Są obszary onkologii, które zostały zauważalnie wzmocnione o dostęp do nowoczesnego leczenia w ostatnich latach. To np. hematoonkologia. Choć i tu pozostają jeszcze białe plamy na mapie nowoczesnego leczenia. Ten obszar onkologii też boryka się z długiem zdrowotnym przez pandemię i wypełnienie braków w dostępie do innowacyjnych  terapii mogło by pomóc ten dług zmniejszać.

Prof. Ewa Lech-Marańda, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii tłumaczyła, że w trakcie pandemii wielu pacjentów czuje ogromny lęk przed wejściem do poradni, do szpitala. Chorzy boją się zakażenia SARS–CoV-2, a to powoduje opóźnianie wizyt, przyjęć do szpitala ale również ogromne opóźnienia w diagnostyce. – Pacjenci zgłaszają się zbyt późno, już z bardzo zaawansowanymi chorobami. Wiemy, że im bardziej zaawansowana choroba, tym trudniej  ją  skutecznie wyleczyć. 

W ostatnich 3 latach pojawiły się nowe, przełomowe terapie. Część z nich jest już dostępna, jednak kilku nadal brakuje. 

Mamy dostęp do terapii CAR–T, na razie dla wąskiej grupy chorych, na ostrą białaczkę limfoblastyczną, ale jest to niewątpliwie przełom, bo jest to pierwsza terapia komórkowa w Polsce. Obszarem, który wymaga uzupełnienia, są ostre białaczki szpikowe, chłoniaki i zespoły mielodysplastyczne.Prof. Ewa Lech-MarańdaKonsultant krajowy w dziedzinie hematologii

Profesor dodaje: – Pacjenci z zespołami mielodysplastycznymi to grupa chorych, których leczymy różnie, w zależności od stopnia zaawansowania. Przy agresywnym przebiegu choroby stosujemy chemoterapię lub leki hypometylujące, do których mamy dostęp.

Natomiast u chorych, u których rezygnujemy z chemioterapii, wprowadzamy tzw. terapię wspomagającą. Są to różnego rodzaju czynniki wzrostu tj. erytropoetyna, czy przetoczenia krwi.

Żeby tych przetoczeń uniknąć, to tam gdzie erytropoetyna jest nieskuteczna, albo kiedy nie może być zastosowana, możemy zaordynować nowoczesne czynniki wzrostu. Mam tu na myśli luspatercept, do którego dostęp dla polskich chorych jest również konieczny i bardzo oczekiwany.

Pacjenci i lekarze czekają też na dostęp do terapii ostrej białaczki szpikowej. Dla starszych pacjentów niekwalifikujących się do intensywnej chemioterapii i przeszczepienia - na wenetoklaks z azacytydyną.

W przypadku chorych z nawrotową, oporną postacią ostrej białaczki szpikowej z obecnością mutacji FLT3 terapia, która odmienia ich los, to gilterytynib, a dla pacjentów z mutacją antygenu CD33  - gemtuzumab ozogamycyny.

– W leczeniu starszych chorych nastąpił absolutny przełom. W ubiegłym roku Europejska Agencja Leków zarejestrowała wenetoklaks z azacytydyną - leczenie całkowicie pozbawione klasycznych cytostatyków, które jak wykazano, wydłuża całkowite przeżycia chorych. Terapia jest dedykowana grupie chorych, która nie kwalifikuje się do intensywnego leczenia i przeszczepienia allogenicznych krwiotwórczych komórek macierzystych – mówi prof. Lech-Marańda. 

Zdaniem prof. Lech-Marańdy uzupełnienia wymaga też terapia chorych na szpiczaka plazmocytowego.

– Mamy w tej chorobie jeden program lekowy, gdzie mamy dostęp do kilku połączeń leków dla chorych na szpiczaka plazmocytowego. To, co w pierwszej kolejności wymaga uzupełnienia i o czym mówią organizacje pacjenckie, to pierwsza linia leczenia u chorych, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia autologicznych krwiotwórczych komórek macierzystych i są to schematy oparte na lenalidomidzie, dwu lub trójlekowe – zaznacza specjalistka.

Pacjenci z rakiem nerki i rakiem pęcherza moczowego czekają na nowe leczenie

Dostępu do nowoczesnych terapii brakuje nam też w leczeniu raka nerki i raka pęcherza moczowego.

Jak wyjaśniał dr Piotr Tomczak z Katedry i Kliniki Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu, leczenie systemowe raka nerki prowadzone jest stosunkowo krótko, bo od ok. 12 lat, kiedy dysponujemy lekami do stosowania w przerzutowym raku nerki. 

Program B10 Leczenie raka nerki jeszcze parę lat temu, jak mówi specjalista, odzwierciedlał standardy światowe. Niestety ostatnia nowelizacja programu lekowego miała miejsce ponad 3 lata temu, a w tym czasie pojawiła się zupełnie nowa era terapii, zwłaszcza na pierwszym etapie leczenia, czyli terapii pierwszej linii. 

Ta nowość związana jest z wprowadzeniem kilku schematów opartych na dwóch lekach. W każdym z tych schematów, jednym przynajmniej lekiem jest lek immunokompetentny. Niektóre schematy zawierają połączenie z lekami antyangiogennymi, jeden z tych schematów zakłada stosowanie tzw. podwójnej immunoterapii.Dr Piotr Tomczak

Jak podkreśla, wiemy dzisiaj, że te schematy dają zdecydowanie lepsze efekty leczenia w postaci wydłużenia mediany PFS-u przeżycia całkowitego. One muszą być dedykowane pacjentom o określonym profilu klinicznym. 

– W raku nerki cały czas ważne jest to, co chory otrzyma na początku. Nie zawsze, choć w dużym stopniu determinuje to dalsze możliwości leczenia. W ramach programu lekowego one są dosyć dokładnie określone. Niewątpliwie dzisiaj standardy leczenia, które możemy realizować u pacjentów z przerzutowym rakiem nerki nie mają już odniesienia do takich standardów, które są rekomendowane przez towarzystwa naukowe – ubolewa specjalista. 

Niedostępny dla polskich pacjentów niwolumab w skojarzeniu z ipilimumabem w pierwszej linii leczenia to, zdaniem dr. Tomczaka, bardzo obiecująca i bardziej skuteczna terapia w porównaniu z tymi, które mamy w tej chwili. Zwłaszcza u pacjentów o pośrednim i niekorzystnym rokowaniu, a więc takich, u których przebieg choroby może być bardziej intensywny i wyniki leczenia mogą być gorsze. 

Jeśli już wspominamy o układzie moczowym to warto wspomnieć o raku pęcherza. Tym bardziej, że z wynikami leczenia nowotworów pęcherza moczowego mieliśmy już duży problem zanim nastała pandemia. A pandemia jeszcze pogorszyła tę sytuację. Rak pęcherza rozpoznawany jest zbyt późno.

– Niewielu pacjentów ma rozpoznawaną postać nieinwazyjną tego nowotworu, gdzie leczenie urologiczne jest wysoce skuteczne i nie jest bardzo drogie.

Połączenie tych metod rekomendowane dla choroby inwazyjnej, czyli połączenie przedoperacyjnej chemioterapii, dużego zabiegu operacyjnego, który nie w każdym oddziale urologii jest wykonywany, jest wyzwaniem dla współpracy wielodyscyplinarnej – podkreśla dr Iwona Skoneczna z Narodowego Instytutu Onkologii im. Marii Skłodowskiej-Curie Państwowego Instytutu Badawczego oraz ze Szpitala Grochowskiego im. dr n. med. Rafała Masztaka.

Fot. 123RF

Dzisiaj nie mamy jeszcze żadnego programu lekowego dedykowanego dla pacjentów z zaawansowanym rakiem pęcherza moczowego.

– W dalszym ciągu leczymy tych pacjentów tylko chemioterapią, a mamy już dowody od wielu lat, że zastosowana w drugim rzucie leczenia, po chemioterapii, immunoterapia pomaga. Mamy dowody na to, że nie możemy czekać na nawrót choroby po chemioterapii, tylko powinniśmy stosować podtrzymującą immunoterapię, która daje dużo lepsze wyniki u pacjentów, u których chemioterapią przynajmniej uzyskujemy stabilizację choroby. Bardzo czekamy na takie opcje – podkreśla dr Skoneczna.

Taka terapia została opracowana, ale nie jest refundowana. To avelumab, stosowanym w terapii raka pęcherza moczowego. Na lek po niepowodzeniu immunoterapii czekamy. Jest na etapie rejestracji przez Europejską Agencję Leków. Ten lek to enfortumab vedotin.

Jednak jeśli lek zostanie zarejestrowany, to i tak polski pacjent nie będzie miał do niego dostępu. Bo prawdopodobnie będzie to rejestracja dla pacjentów, którzy otrzymali chemioterapię i immunoterapię. Czyli w momencie, kiedy immunoterapia nie będzie dostępna dla polskich pacjentów, siłą rzeczy, pacjenci nie będą mieli dostępu do leku klasy enfortumabu.

– Widzimy pacjentów, którzy mieli szansę skorzystania z immunoterapii w ramach badań klinicznych, jak część z tych osób dobrze prosperuje po wielu latach takiego leczenia. Dlatego bardzo czekamy na możliwość leczenia awelumabem jako zastosowanie leczenia podtrzymującego –  tłumaczy dr Skoneczna.

Światełko w tunelu, czyli nowości w leczeniu raka trzustki

Fot. 123RF

Rak rakowi nierówny, są takie nowotwory, które są szczególnie trudne do leczenia, i tu pewnie jedno z pierwszych miejsc zajmuje rak trzustki. Nawet przed pandemią był wyzwaniem dla onkologów. Choć, jak tłumaczy prof. Marek Wojtukiewicz, kierownik Kliniki Onkologii UM w Białymstoku, tematyka raka trzustki nie jest wystarczająco często podnoszona, prawdopodobnie dlatego, że jest to dość rzadki nowotwór, bo dotyczy ok. 3 proc. chorych na nowotwory. Niestety Polacy chorują na tego raka coraz częściej.

Tu nie ma wielu dróg terapeutycznych, a onkolodzy czekają na nowe terapie z wielką nadzieją. Obecnie jedyną nowością, która okazała się skuteczna, a jednocześnie bezpieczna jest irynotekan liposomowy stosowany w II linii leczenia. 

Jak podaje prof. Wojtukiewicz, skuteczność irynotekanu liposomowego w zakresie istotnego przedłużenia przeżycia chorych została wykazana w badaniu NAPOLI – 1. Po 12 miesiącach terapii tym lekiem żyło nadal 28% chorych. Badacze stwierdzili, że lek wydłuża życie o 45% w porównaniu do grupy kontrolnej. U wybranej grupy badanych pacjentów, którzy otrzymali intensywne leczenie przez pierwsze 6 tygodni, wydłużenie mediany czasu przeżycia wyniosło aż 75 proc.

Potrzeba screeningu i nowych terapii

Eksperci byli zgodni, że po dwóch latach pandemii musimy powrócić do starań o wcześniejsze wykrywanie nowotworów, bo badania profilaktyczne przez ten czas były zbyt często odkładane przez Polaków. Musimy też leczyć nowocześnie, żeby uratować tych, którzy zbyt późno trafili  do onkologa lub ich diagnostyka przeciągała się w nieskończoność.