Ciągle podwyższona temperatura ciała, zlewne nocne poty, powiększone przez dłuższy czas, choć niebolesne, węzły chłonne – takie objawy powinny skłonić nas do jak najszybszej wizyty u lekarza. Mogą świadczyć o występowaniu groźnego nowotworu – chłoniaka.
Do skutecznej terapii agresywnego – opornego na dotychczasowe leczenie lub nawracającego nieziarniczego chłoniaka z komórek B – polscy pacjenci nie mają jeszcze dostępu Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta
Dzięki postępowi medycyny w wielu przypadkach chorobę można pokonać. Do skutecznej terapii agresywnego – opornego na dotychczasowe leczenie lub nawracającego nieziarniczego chłoniaka z komórek B – polscy pacjenci nie mają jeszcze dostępu.
Choroba przewlekła
Chłoniak to nowotwór układu chłonnego, charakteryzujący się niekontrolowanym rozrostem białych krwinek (limfocytów B lub T), których właściwa liczba w zdrowym organizmie wspomaga nas w walce z infekcjami. Z każdym rokiem w Polsce odnotowuje się blisko 7500 zachorowań na chłoniaki, z tendencją wzrostową o 4-5 proc. rocznie. Na pogorszenie statystyk wpływa wiele czynników, m.in. starzenie się społeczeństwa, większa ilość zakażeń wirusem HIV oraz coraz doskonalsze metody diagnostyczne, co skutkuje częstszymi rozpoznaniami.
Powyższe dane – w rankingu nowotworów najczęściej występujących w kraju – dają chłoniakom niechlubne 6. miejsce u mężczyzn, a 7. u kobiet. Choć statystyki budzą niepokój, to z pewnością można stwierdzić, że potrafimy dziś coraz skuteczniej walczyć z nowotworami układu chłonnego.
Nowe opcje terapeutyczne pozwalają postrzegać nawet agresywne odmiany chłoniaków jako choroby przewlekłe, a nie wyrok.
Przyczyny zachorowań na chłoniaki nieziarnicze z komórek B (DLBCL) nie są znane. Wśród prawdopodobnych czynników ryzyka wymienia się: infekcje wirusowe i bakteryjne, dietę wysokotłuszczową, promieniowanie jonizujące, ekspozycje na środki chemiczne, wcześniejsze leczenie przeciwnowotworowe oraz przyjmowanie leków immunosupresyjnych.
Ostateczną diagnozę stawia się po wykonaniu badania histopatologicznego oraz immunohistochemicznego węzła chłonnego lub tkanki narządu zajętego przez nowotwór (np. żołądka, migdałków). W tym celu konieczne jest przeprowadzenie biopsji narządu lub zbadanie węzła chłonnego pobranego chirurgicznie w całości wraz z torebką. Dodatkowe informacje o chorobie można uzyskać np. dzięki badaniom krwi i szpiku kostnego.
Niepokojąca „gulka”
– Często pierwszym objawem, który pacjent zauważa, są powiększone węzły chłonne. Chory znajduje u siebie taką „gulkę”. Jeśli jednak chłoniak umiejscowi się np. w jamie brzusznej, wówczas pojawiają się: nocne poty, świąd, gorączka, chudnięcie. Czasami występuje też wiele innych objawów, pozornie niezwiązanych z chorobą, które przyczyniają się do rozpoczęcia diagnostyki – mówi naTemat prof. Wiesław Jędrzejczak, konsultant krajowy w dziedzinie hematologii.
Jak tłumaczy prof. Wiesław Jędrzejczak, najpierw przy takich objawach należy wykonać morfologię krwi, OB i badanie ogólne moczu.
W sytuacji gdy chory ma powiększony węzeł chłonny przynajmniej o 2 cm i trwa to dłużej niż miesiąc, to istnieje wskazanie do wycięcia tego węzła i wykonania badania. Jeśli zostaje zdiagnozowany chłoniak, to oczywiście wprowadza się leczenie.
– Chłoniaki nieziarnicze leczymy zgodnie ze światowymi standardami, jednak zawsze jest pytanie, co będzie się działo, jeśli wyczerpiemy dostępne w Polsce opcje lecznicze? Chłoniaki, tak jak inne choroby hematoonkologiczne, stają się przewlekłe. Mamy coraz większy problem z pacjentami, u których choroba nawraca, potrzebujemy bowiem kolejnych linii leczenia. To taka „never ending story”. Jesteśmy w stanie wyleczyć coraz więcej chorych, ale ciągle zostaje grupa, z którą mamy problem. Pozytywne jest to, że coraz więcej ludzi żyje, jest wyleczonych, dzięki nowoczesnym rozwiązaniom medycznym – podsumowuje prof. Wiesław Jędrzejczak.
Nawet agresywne chłoniaki można wyleczyć
Trudności w wykrywaniu choroby wynikają z niespecyficznych objawów tego nowotworu. Często są one typowe dla zwykłego przeziębienia. Należą do nich: niebolesne powiększenie węzłów chłonnych, podwyższona temperatura, suchy i długo utrzymujący się kaszel, osłabienie, uczucie duszności, nocne poty, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych i płuc, znaczna utrata masy ciała w krótkim czasie, zaburzenia czynności układu pokarmowego czy też świąd skóry.
Niecharakterystyczne objawy powodują, że nowotwór ten często jest rozpoznawany w stadium zaawansowanym. Spośród wszystkich nowotworów układu chłonnego najczęściej diagnozowany jest chłoniak rozlany z dużych komórek B (DLBCL) – 35 proc. Aż 80 proc. chłoniaków agresywnych to właśnie DLBCL. Choroba ta w ponad 50 proc. diagnozowana jest u osób powyżej 65. roku życia, co staje się dodatkowym wyzwaniem w procesie terapeutycznym ze względu na często współistniejące schorzenia, np. kardiologiczne.
– Chłoniaki nieziarnicze to złośliwe nowotwory o dość agresywnym przebiegu, ale paradoksalnie właśnie ze względu na swoją agresywność – są uleczalne, jeśli oczywiście są dobrze leczone – tłumaczy dr Monika Długosz-Danecka z oddziału klinicznego hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Dodaje, że najczęściej występującym chłoniakiem nieziarniczym jest chłoniak rozlany z dużych komórek B – stanowi 30-40 proc. wszystkich przypadków chłoniaków.
– Chłoniaki rozlane to grupa jednorodna onkologicznie, ale bardzo różnorodna pod innymi względami: cytogenetycznym, immunohistochemicznym. Trzeba tu zwrócić uwagę na dobrą diagnostykę, choćby ze względu na to, że różne odmiany chłoniaka dają odmienne rokowania – wyjaśnia dr Monika Długosz-Danecka.
Leczenie według standardu
Standardem leczenia, w pierwszej linii u pacjentów z chłoniakiem rozpoznanym histopatologicznie, jest R-CHOP (chemioterapia w skojarzeniu z rytuksymabem). To nowoczesna terapia, zgodna ze światowymi standardami leczenia. Jednak, jak tłumaczy dr Monika Długosz-Danecka, przed jej zastosowaniem trzeba zwrócić uwagę m.in. na ogólny stan pacjenta, czyli wiek, kondycję, zaawansowanie choroby i schorzenia towarzyszące.
Terapia pierwszej linii pozwala na trwałe wyleczenie ok. 60-70 proc. pacjentów z DLBCL.
– W leczeniu pierwszej linii obawiamy się przede wszystkim powikłań kardiologicznych. Powikłania sercowo-naczyniowe są drugą, po niepowodzeniu leczenia, przyczyną zgonów chorych na chłoniaki nieziarnicze. Jednym z leków w schemacie R-CHOP jest doksorubicyna, która ma działanie kardiotoksyczne, czyli uszkadza układ sercowo-naczyniowy, a przecież wielu chorych to osoby starsze, które i tak borykają się z chorobami tego układu. Mamy od 2014 r. mniej toksyczną formę leku, ale nie każdy pacjent spełnia kryteria, które pozwalają by był nim leczony. Wyniki terapii w pierwszej linii zależą też od mutacji cytogenetycznych – wyjaśnia dr Długosz-Danecka.
Trudno leczyć, gdy nawraca
Co można zrobić? Próbuje się wprowadzać schemat leczenia rytuksymabem, leki działające na przewodnictwo sygnałowe z komórki B oraz leki immunomodulujące.
– W nawrotach choroby lub oporności na leczenie stosuje się chemioterapię wspartą przeszczepem autologicznym lub allogenicznym komórek macierzystych. Jest to jednak leczenie toksyczne, ciężkie, które może być prowadzone u chorych w dobrym stanie ogólnym, bez chorób współistniejących, generalnie u pacjentów młodszych. Dlatego stosowanie schematów opartych na platynie nie zawsze może być możliwe – mówi dr Długosz-Danecka.
Jaka jest alternatywa? – O ile u młodszych pacjentów w pierwszej linii leczenia możemy wiele zrobić, o tyle w przypadku nawrotu nie mamy wiele do zaoferowania, im starszy pacjent tym gorzej. Jest też nowy lek – cytostatyk, piksantron, zarejestrowany w leczeniu drugiej wznowy chłoniaka nieziarniczego z komórek B (DLBCL). Lek, który w przeciwieństwie do doksorubicyny ma obniżoną kardiotoksyczność – tłumaczy dr Monika Długosz-Danecka.
Piksantron (zarejestrowany w 3. i 4. linii leczenia) jest jedynym lekiem ze wskazaniem EMA do leczenia w monoterapii chorych z wielokrotnie nawracającym lub opornym na leczenie agresywnym chłoniakiem nieziarniczym z komórek B u osób dorosłych. Piksantron to cytostatyk nowej generacji o odmiennym mechanizmie działania w porównaniu z klasycznymi, zarejestrowanymi antracyklinami (doksorubicyną i innymi).
Lek charakteryzuje się zredukowaną kardiotoksycznością. Ma to ogromne znaczenie dla seniorów, u których często z chorobą nowotworową współistnieją choroby układu sercowo-naczyniowego, a także u osób, które były wcześniej leczone kardiotoksycznymi antracyklinami. Co ważne – terapia ta może być pomostem do przeprowadzenia przeszczepu szpiku.
Dane z badań klinicznych III fazy z udziałem 140 pacjentów wykazały istotną (40 proc.) poprawę czasu przeżycia wolnego od progresji choroby (PFS) w porównaniu z grupą kontrolną. Pacjenci leczeni piksantronem osiągnęli długotrwałe lub całkowite remisje – średni czas trwania 9,6 miesiąca. Natomiast czas przeżycia wolnego od progresji choroby wyniósł 5,3 miesiąca, zaś średni czas całkowitego przeżycia to 10,2 miesiąca. Lek charakteryzuje się przewidywalnym i łatwym do zarządzania profilem bezpieczeństwa.
Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP) uznał, że pacjenci otrzymujący piksantron wykazują lepszą odpowiedź na leczenie w porównaniu z innymi terapiami przeciwnowotworowymi – żyją dłużej bez nasilenia się objawów choroby. Piksantron został pozytywnie oceniony przez brytyjską agencję NICE.
Wskazany dla niewielkiej grupy chorych
W Polsce piksantron – jako lek jedynej szansy w terapii nawrotowego agresywnego chłoniaka z dużych komórek B – jest wskazany dla stosunkowo niewielkiej grupy pacjentów. Prognozowana liczba chorych to około 200-300 osób. Dziś polscy pacjenci mogą skorzystać z dobrodziejstw leku wyłącznie w ramach badań klinicznych.
– Niestety trzeba powiedzieć, że ten udział w badaniach klinicznych, tak naprawdę, jest możliwy tylko w dużych miastach. Trudno sobie wyobrazić, żeby schorowany, starszy człowiek mógł dojeżdżać np. 300 km na leczenie – tłumaczy dr Monika Długosz-Danecka.
Piksantron dostępny jest już w 12 krajach UE w tym Słowacji, Słowenii czy Grecji, w krajach, w których poziom PKB jest zbliżony do naszego. W Polsce lek nie jest jeszcze refundowany.
– Wiemy, co możemy podać, ale nie możemy po to sięgnąć – podsumowuje dr Monika Długosz-Danecka.
Na pozytywne decyzje w kwestii finansowania leczenia czekają pacjenci, ich bliscy i lekarze świadomi faktu, że ten typ chłoniaka nieleczony staje się dla chorego wyrokiem w ciągu kilku miesięcy.
Trzeba oczywiście zgłosić się do lekarza, który sprawdzi, czy nie ma gdzieś wyczuwalnych węzłów chłonnych. Jeśli nie ma, a jest gorączka, występują nocne poty itp., to lekarz przepisze antybiotyk, zaleci leki przeciwgorączkowe. Jeśli to nie zadziała, będzie dalej diagnozował.
Dr Monika Długosz-Danecka
Oddział kliniczny hematologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie
Stosuje się dwa do czterech cykli leczenia wg schematu R-CHOP i konsolidującą radioterapię zmian pierwotnych, ewentualnie wydłuża się do 6-8 cykli w chorobie mniej zaawansowanej, w bardziej zaawansowanych przypadkach podaje się 8 cykli. Przeszczepienie szpiku u osób młodszych jako konsolidacja leczenia jest opcją, nie standardem postępowania. Jest stosowane przy gorszych rokowaniach. Nie ma zastosowania terapia podtrzymująca rytuksymabem, jak to ma miejsce przy chłoniakach o niskiej złośliwości.
Prof. Wiesław Jędrzejczak