Można uratować wielu pacjentów z niewydolnością serca - potrzebne są decyzje rządzących
W czasach pandemii Covid-19 zmienił się profil pacjenta kardiologicznego. Wielu pacjentów ma obawy przed pójściem do lekarza, zgłoszeniem się do szpitala i przeczekuje niepokojące objawy. Pacjenci zgłaszają się do szpitala dużo później niż robili to przed pandemią. Często zbyt późno by osiągnąć odpowiednie efekty leczenia mówi naTemat dr n. med. Marta Kałużna-Oleksy, kardiolog z I Kliniki Kardiologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu.
– To przewlekła choroba, na którą pacjenci cierpią wiele lat, i która ma okresy zaostrzeń oraz względnej poprawy. Jeśli pojawia się zaostrzenie, to pacjenci w miarę szybko powinni zgłaszać się do lekarza lub do szpitala, żeby wdrożyć odpowiednie leczenie i nie doprowadzać do eskalacji choroby.
Kiedy chorzy przeczekują stan zaostrzenia i trafiają do nas za późno, ustabilizowanie ich stanu jest trudniejsze i trwa dużo dłużej. Nie zawsze też leczenie przynosi wówczas takie efekty jakich byśmy oczekiwali – podkreśla dr Kałużna-Oleksy.
Opóźniona pomoc
Drugi problem podczas pandemii to fakt, że wiele oddziałów w szpitalach, również tych kardiologicznych, zostało przekształconych w oddziały covidowe. To powoduje, że w szpitalach jest dużo mniej miejsc dla pacjentów kardiologicznych. Często pacjenci zwyczajnie nie trafiają do szpitala, bo nie ma dla nich miejsc i opieka nad nimi nie jest taka jak być powinna.
Systemowa opieka nad pacjentami z niewydolnością serca niestety pozostawia wiele do życzenia. Ci chorzy nie doczekali się ustrukturyzowanego programu opieki koordynowanej.Podczas pandemii pacjenci w tzw. ostrym stanie czyli np. z zawałem mięśnia sercowego, z bólami w klatce piersiowej, później zgłaszają się do szpitali. Z tego powodu nasze interwencje naczyniowe np. przy zawale mięśnia sercowego są opóźnione w czasie, i z tego powodu mają większe konsekwencje zdrowotne dla pacjentów. To powoduje, że tacy chorzy mogą za jakiś czas rozwinąć niewydolność serca. Także znowu powiększa nam się grupa chorych, którzy będą wymagali pomocy.
– Mamy KOS zawał - program koordynowanej opieki dla pacjentów po zawale, który działa rewelacyjnie. Postulowaliśmy od lat o taki program koordynowanej opieki dla pacjentów z niewydolnością serca - niestety nie doczekaliśmy się takich rozwiązań.
Tymczasem w opiece nad tymi pacjentami, kluczowe jest to, żeby mieli skoordynowaną opiekę. Konieczne jest skoordynowanie opieki pomiędzy szpitalem - gdzie pacjent leczy zaostrzenia choroby, a poradnią ambulatoryjną oraz lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej – mówi dr Kałużna - Oleksy.
Nie ma dostępu do nowoczesnej farmakoterapii
Kolejnym problemem pacjentów z niewydolnością serca jest jej zdaniem, dostęp do nowoczesnej farmakoterapii. U pacjentów z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową, mamy leczenie farmakologiczne o udowodnionej skuteczności, zmniejszające ryzyko zaostrzenia choroby oraz ryzyko zgonu.
– Nowe wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, które zostały opublikowane w sierpniu 2021, podkreślają w wielu miejscach, że tylko i wyłącznie, włączenie łącznie leków z czterech grup: ACE-inhibitora lub ARNI, betablokera, antagonisty receptora mineralokortykoidowego i flozyny (tu mówimy o dapagliflozynie i empagliflozynie, bo tylko one mają udowodnione działanie w tej grupie chorych) dają pacjentom dodatkowe lata życia oraz dłuższe okresy bez zaostrzeń niewydolności serca.
Dodatkowo zmniejszają się objawy niewydolności serca i ich jakoś życia - zwyczajnie dużo lepiej się czują – wyjaśnia specjalistka.
Niestety polscy pacjenci mają ograniczony dostęp do części z tych leków (flozyn i ARNI), ponieważ nie są one refundowane. Nie wszyscy pacjenci mogą sobie zatem pozwolić na to leczenie.
– Pacjenci często, z powodu choroby, nie są w stanie pracować zawodowo, więc zwyczajnie nie stać ich na to leczenie. Gdyby byli odpowiednio leczeni i zaopiekowani systemowo, to nie musieliby tak często trafiać do szpitala, a jest to plagą wśród chorych z niewydolnością serca. Takie hospitalizacje są ponadto bardzo kosztowne. Zapewne wielu chorych mogłoby nawet wrócić do pracy zawodowej, gdyby byli odpowiednio zaopiekowani – uważa dr Kałużna-Oleksy.
Pacjenci z powodu choroby często nie są w stanie pracować, więc nie stać ich na wykupienie nowoczesnych leków.•Fot.123RF
– Gdybyśmy zapobiegali tym hospitalizacjom, a mamy do tego narzędzia, czyli odpowiednią farmakoterapię, w tym flozyny i stworzyli system koordynowanej opieki, zyskałby pacjent, bo nie musiałby leżeć w szpitalu, a jego rokowanie byłyby lepsze.
W ten sposób zmniejszyłoby się też znacznie obciążenie szpitali hospitalizacjami, tak ważne teraz w czasie pandemii COVID-19. Zyskałby też płatnik, ponieważ zmniejszyłyby się wydatki na kosztowne hospitalizacje tych chorych. Wszystko to wydaje się logiczne i warte wprowadzenia, ale niestety do tej pory nie zapadły decyzje o refundacji i wprowadzeniu programu opieki koordynowanej.
Pandemia nasiliła dług kardiologiczny
Prof. Jarosław Kaźmierczak, konsultant krajowy w dziedzinie kardiologii mówi, że z powodu pandemii mamy zaniedbaną diagnostykę i leczenie innych chorób niż COVID-19.
Zdaniem profesora, epidemia nasiliła dług kardiologiczny. Choroby nie są diagnozowane, nie jest wdrażane leczenie i w wielu przypadkach nie jest ono kontynuowane czy modyfikowane. Tymczasem jest to bardzo ważne, zwłaszcza, że brak odpowiedniej opieki po zawale powoduje wcześniejszy rozwój niewydolność serca, na którą w Polsce jeszcze przed pandemią umierało co godzinę 16 osób.W 2020 r. mieliśmy dużo mniej hospitalizacji w ostrych stanach takich jak zawał mięśnia sercowego. Było to ok. 30 proc. mniej niż w roku 2019 czyli przed pandemią COVID-19. To nie znaczy, że mniej osób chorowało. Zwyczajnie mniej pacjentów dotarło do szpitali - przechodzili zawał w domu lub zwyczajnie umarli nie dojeżdżając do szpitali, ponieważ bali się wezwać karetkę, jechać do szpitala lub przeciągali moment, żeby do niego wyruszyć. Obawiali się zakażenia SARS-CoV-2.
– Cztery lata temu udało się przekonać decydentów, żeby wprowadzili program koordynowanej opieki dla osób po zawale serca tzw. KOS zawał. Możemy mówić o ogromnym sukcesie, jeśli spojrzymy na pacjentów, którzy korzystają z tego programu. Jest on prosty. Pacjenci mają wyznaczone wizyty kontrolne po wyjściu ze szpitala i są zapisywani na rehabilitację. To jest tylko "dopilnowanie”, zwykła logistyka.
Tymczasem śmiertelność roczna pacjentów w programie KOS jest niższa o 32 proc. niż porównywalnych pacjentów, którzy w programie nie wzięli udziału. Ten trend utrzymuje się przez 3 lata – mówi nam prof. Kaźmierczak.
Większa śmiertelność wśród chorych na niewydolność serca
Przy kwestii długu kardiologicznego nie sposób nie wspomnieć o niewydolności serca. Szacuje się, że w Polsce niewydolność serca ma ponad 1 mln osób. Nie wszyscy zdają sobie z tego sprawę.
Oprócz koordynowanej opieki podstawą leczenia w niewydolności serca jest optymalna, zgodna z najnowszymi wytycznymi klinicznymi (ESC sierpień 2021) farmakoterapia, gdzie spośród 4 zalecanych, koniecznych grup leków w Polsce nie mamy od 5 lat refundacji dla sakubitrylu/walsartanu leku z grupy ARNi oraz od 2 lat dla dapagliflozyny i empagliflozyny, czyli preparatów z grupy SGLT-2 (flozyn), które pozwalają obniżyć śmiertelność o blisko 20% i częstość hospitalizacji o 30%.
To zjawisko braku nowych refundacji w leczeniu chorób kardiologicznych trwa już od wielu lat.
Z badania „Impact of COVID-19 pandemic on acute heart failure admissions and mortality: a multicentre study (COV-HF-SIRIO 6 study), którego profesor Kaźmierczak jest współautorem, wynika, że pandemia bardzo mocno wpłynęła właśnie na zwiększenie się liczby chorych na niewydolność serca. Wzrosła też śmiertelność z powodu tej choroby.
– W 2020 r. mieliśmy w Polsce prawie 70 tys. więcej zgonów, niż w roku 2019. Wiele z nich było właśnie z przyczyn kardiologicznych. Trzeba pamiętać, że później trafiali do pracowni hemodynamiki chorzy z zawałem serca. Ich wyniki leczenia nie były z tego powodu już tak dobre. W 2020 r. na oddziałach kardiologicznych pierwszy raz od wielu lat widzieliśmy tak poważne powikłania zawału serca jak np. pękniecie serca. Ci chorzy często przez kilka dni, zamiast pojechać do szpitala, np. brali leki przeciwbólowe – opowiada konsultant krajowy.
KONS potrzebny od zaraz
U wielu chorych, którzy przeszli zawał serca za jakiś czas rozwinie się niewydolność serca. Jednym ze sposobów na zmniejszenie długu kardiologicznego, zdaniem prof. Kaźmierczaka, byłoby wprowadzenie programu podobnego do KOS ale dla osób z niewydolnością serca czyli KONS.
U wielu pacjentów, którzy przeszli zawał serca rozwinie się niewydolność serca.•Fot.123RF
Jak wyjaśnia profesor, w Polsce jest dwa razy tyle hospitalizacji w związku z niewydolnością serca niż średnio w Europie. To bardzo kosztowne hospitalizacje.
– Należy zrobić wszystko, żeby pacjent nie trafiał z zaostrzeniami do szpitala. Dobrze, żeby był prowadzony w ramach ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, gdzie lekarz będzie reagował na najdrobniejsze objawy zaostrzenia choroby, tak żeby się nie nasilały. To korzystne dla pacjenta i dla systemu.
Zdaniem profesora, połączenie koordynowanej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca z dostępem do nowoczesnej farmakologii, może być receptą na zmniejszenie długu kardiologicznego, który rośnie dużo szybciej z powodu pandemii.
Pacjent musi wiedzieć, że przeczekiwanie jest niebezpieczne
Dr Leszek Kamiński, ordynator oddziału kardiologicznego w SP ZOZ Szpitalu w Przeworsku mówi nam wprost, że to już naukowo udowodnione, że pacjenci z problemami kardiologicznymi nie zgłaszali się do szpitali podczas poprzednich fal pandemii COVID-19.
– Przywoziły ich karetki pogotowia, a tak naprawdę część z nich mogła się zgłosić wcześniej sama, bo wiedzieli, że ich stan zdrowia zaczyna się pogarszać. To, że trafiali późno, było obarczone większą śmiertelnością. Mieliśmy na oddziale pacjentów, którzy trafiali do nas już np. po przebytym zawale lub niewydolni krążeniowo. Pacjent musi mieć świadomość, że kiedy jego stan zdrowia się pogarsza, to nie może czekać, musi zgłosić się do szpitala – apeluje dr Kamiński.
Oddział, którym kieruje, podczas pandemii nie był zamknięty nawet na jeden dzień. – Trafiali do nas pacjenci z całego Podkarpacia. Przejmowaliśmy tych chorych, których najbliższy szpital był zamieniany na covidowy. Niestety w tej fali zachorowań zaczynamy mieć już podobną sytuację. W wielu szpitalach oddziały przekształcane są na covidowe.Uspokajająco dla pacjentów mogę dodać, że praktycznie cały personel mojego oddziału jest zaszczepiony przeciwko COVID-19. Jeśli ktoś z personelu miał kontakt z osobą zakażoną, to mimo szczepienia jest każdego następnego dnia testowany w kierunku COVID-19 przed dopuszczeniem do pracy. Tylko osoby z negatywnym wynikiem mogą przystąpić do pracy.
Pacjenci nadal nie są dobrze zaopiekowani
Wraz ze wzrostem hospitalizacji pacjentów z COVID-19 znów przekształcane są kolejne oddziały specjalistyczne lub częściowo przekształcane na covidowe. Brakuje miejsc dla pacjentów kardiologicznych potrzebujących hospitalizacji. Jak podkreślają eksperci, trzeba zrobić wszystko w opiece nad pacjentami z chorobami serca i naczyń, by uniknąć pogorszenia ich stanu zdrowia i w efekcie hospitalizacji.
Pacjenci mówią jednym głosem ze specjalistami. Kibicują im, żeby wprowadzono rozwiązania, które pomogą zmniejszyć dług kardiologiczny, a tym samym uratują wielu z nich.
– W tym roku możemy powiedzieć, że jest jakiś dostęp do opieki zdrowotnej, szczególnie po roku poprzednim, gdzie był zupełnie zablokowany. Zabiegi planowe były odwołane, przesunięte w czasie, nie można było dostać się do kardiologa. Zdarzały się problemy z dostępem do pracowni hemodynamicznych, które ratują chorych z zawałem serca – mówi nam Agnieszka Wołczenko - prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Pacjentów ze Schorzeniami Serca i Naczyń „EcoSerce” wchodzącego w skład Porozumienia Organizacji Kardiologicznych, pacjentka z niewydolnością serca.
Dodaje, że zdarzały się przypadki, iż pacjenci z zawałem nie trafiali na czas. Nie z powodu złej woli ratowników medycznych, ale dlatego, że większość szpitali została przekształcona w placówki covidowe.
– Były sytuacje, że pacjent krążył między ośrodkami, żeby w którymś został przyjęty. Był lęk przed pacjentami, których status epidemiologiczny nie był znany. Dlatego chory zbyt późno trafiał na udrożnienie tętnic, co skutkowało dużo gorszym stanem, a nawet zgonem – mówi Agnieszka Wołczenko.
Teraz, jak podkreśla, specjaliści starają się nadrobić opóźnienia. Niestety część chorych nie doczekała na wizytę lub zabieg, a inni często trafiają do specjalistów w bardzo zaawansowanych stadiach choroby np. niewydolności serca.
Teraz nie ma co prawda odgórnego wstrzymania zabiegów planowych, czy całkowicie ograniczonego dostępu do leczenia. Niestety oddziały w szpitalach przekształcane są na covidowe i tam często przesuwany jest personel, który na co dzień zajmował się pacjentami kardiologicznymi.Gdyby wcześnie zostali objęci opieką to być może mogliby żyć dłużej lub w lepszym komforcie, uniknąć dramatycznych decyzji np. dotyczących wszczepienia kardiowertera. To jest skutek braku dostępu do opieki zdrowotnej.
– To oczywiście powoduje, że tak naprawdę pacjenci nie są należycie zaopiekowani – mówi nam Agnieszka Wołczenko.
Miejmy nadzieję, że w Nowym Roku decydenci wsłuchają się zarówno w głos specjalistów, jak i pacjentów kardiologicznych, szczególnie tych z niewydolnością serca, dla których pandemia, nie tylko ze względu na możliwość zakażenia SARS-CoV-2, może być śmiertelnie niebezpieczna.