W tym sektorze etyka - również w biznesie - jest jeszcze bardziej istotna. Jak to zrobić?

Co to znaczy etyczny biznes w ochronie zdrowia? Rozmawiamy z ekspertami: dr. Dariuszem Bąkiem - ekspertem projektu MedKompas (Akademia Leona Koźmińskiego) oraz mec. Karolem Piekarczykiem - radcą prawnym, ekspertem prawnym projektu MedKompas o tym, dlaczego wysokie standardy etyczne są tak istotne w tym sektorze oraz co zrobić, aby kontakty biznesowe między publicznymi szpitalami, lekarzami a firmami medycznymi, były bezpieczne pod względem prawnym i etycznym. naTemat.pl: Co to znaczy etyczny biznes, współpraca w ochronie zdrowia?

Dr Dariusz Bąk: Etyczna współpraca to taka, która jest transparentna, przewidywalna, bezpieczna, nienaruszająca żadnych reguł, zarówno prawnych, jak i tych odnoszących się do wzajemnych relacji.

Dyskusje dotyczące standardów etycznych są często prowokowane przez pojawiające się nieprawidłowości. Reagujemy, gdy coś się dzieje nie tak, jak oczekujemy, gdy ktoś burzy zaufanie, gdy coś przynosi nam szkodę. Media często epatują informacjami o przypadkach korupcji czy – dając prosty przykład - nadużywaniu alkoholu w trakcie pełnienia obowiązków przez lekarza. To te momenty, które wywołują pytania: gdzie etyka? gdzie standardy? jak je wdrażać? jak pilnować ich przestrzegania? Tak więc z jednej strony mamy potrzebę etyki wynikającą z budowania kultury zaufania i przewidywalności, a z drugiej - potrzebę standardów etycznych jako remedium na potencjalne nadużycia.

Dlaczego etyka jest tak istotna w sektorze ochronie zdrowia?

Dr Dariusz Bąk: Etyka ważna jest wszędzie, ale ochrona zdrowia to obszar, który bardziej angażuje nas emocjonalnie. To jest ta sfera wartości, która dla nas jest najbardziej istotna. To nie tylko poprawa jakości życia, pragnienie zdrowia czy zachowania dobrej kondycji, ale również ratowanie życia i pomoc w cierpieniu. To są nasze najbardziej podstawowe potrzeby i chcemy, aby były zaspokajane w sposób najlepszy z możliwych.

Jeżeli idziemy do lekarza z jakimś problemem zdrowotnym, to oczekujemy pomocy, pochylenia się nad nami, zaufania. Nasze oczekiwania są tu jednoznaczne. I nie chodzi tylko o bezpośrednią relację lekarza z pacjentem i proces leczenia. Każdy sygnał, każdy symptom, że w ochronie zdrowia dochodzi do nadużyć, burzy reputację lekarza czy pielęgniarki jako kogoś, kto jest dla nas, kto jest po to, aby nam pomóc. Każda nieprawidłowość do jakiej dojdzie w szpitalu, wybrzmiewa - również medialnie - o wiele mocniej, niż gdyby to samo zdarzyło się w dowolnym innym miejscu.

Stąd potrzeba wysokich standardów etycznych w ochronie zdrowia, aby sprostać takim właśnie społecznym oczekiwaniom.

Jeżeli mowa o standardach etycznych, to jest trochę przepisów, które zahaczają o te standardy lub wprost je określają, jak np. Kodeks Etyki Lekarskiej, są zapisy w różnych ustawach bezpośrednio lub nie związanych z ochroną zdrowia. Jednak czy mamy konkretny dokument, który określa to, jak zapobiegać nadużyciom w tej sferze, jak ich unikać?

Mec. Karol Piekarczyk: Nie mamy jednego konkretnego dokumentu, ustawy. Całe otoczenie prawne jest oparte o szereg różnych regulacji. Problem polega na tym, aby się w tym gąszczu jakoś połapać, odnaleźć.  Pomocne okazuje się wdrażanie różnych dokumentów obowiązujących wewnątrz danej organizacji, w szczególności procedur compliance, które są przygotowywane właśnie w oparciu o szereg obowiązujących ustaw z uwzględnieniem standardów etycznych. W takich sytuacjach, aby ułatwić funkcjonowanie osobom pracującym w podmiotach leczniczych czy różnych jednostkach z sektora farmaceutycznego lub medycznego, organizacje wdrażają odpowiednie procedury i polityki. W sposób przystępny implementują one i przedstawiają obowiązujące przepisy prawne. To daje osobom pracującym w danej jednostce komfort oraz świadomość, że przestrzegając procedur, pozostaje się w zgodzie z obowiązującymi przepisami, bez konieczności zapoznawania się z szeregiem skomplikowanych aktów prawnych.

Jeżeli chodzi o konkretne przepisy, to można wymienić kilka podstawowych ustaw, które są istotne dla osób pracujących w ochronie zdrowia. W pierwszej kolejności będzie to Kodeks karny, który reguluje przestępstwa o charakterze korupcyjnym. Będą to też ustawy bardziej szczegółowe, jak np. Prawo farmaceutyczne, czy Ustawa o wyrobach medycznych, które regulują newralgiczny obszar styku przemysłu z sektorem prywatnym, w tym zasady reklamy leków czy wyrobów medycznych. W kontekście szpitali publicznych, należy wymienić Prawo zamówień publicznych. Natomiast w kontekście osób pracujących w podmiotach leczniczych trzeba wspomnieć o Kodeksie Etyki Lekarskiej czy Kodeksie etyki zawodowej pielęgniarki i położnej. To podstawowe akty prawne.

Oprócz tych podstawowych aktów prawnych, czy są inne regulacje dotyczące etyki biznesu w sektorze ochrony zdrowia?

Mec. Karol Piekarczyk:  Oczywiście są regulacje branżowe, które mają zastosowanie do podmiotów prywatnych stowarzyszonych w konkretnych organizacjach.

Czyli np. Kodeks etyki w biznesie stworzony przez Izbę POLMED?

Tak. To jest kodeks regulujący interakcje sygnatariuszy tego dokumentu, czyli firmy medyczne z sektorem ochrony zdrowia, określający reguły bezpośredniej współpracy z lekarzami oraz szpitalami, określa również zasady przejrzystości tych relacji. Na pewno pomaga to w tym, aby biznes prowadzony był w sposób etyczny, przejrzysty i zgodny z prawem.

Dr Dariusz Bąk: To jest też dobry przykład samoregualacji. Sektor ochrony zdrowia ma dwa oblicza; sferę publiczną i biznesową. Po stronie biznesowej stoją firmy i organizacje branżowe, które posiadają własne regulacje etyczne. Praktycznie w każdej większej firmie, spotkamy się z kodeksami etycznymi czy bardziej szczegółowymi dokumentami. To będą np. procedury dotyczące etyki działań marketingowych lub kontaktów przedstawicieli firm z lekarzami. Innym przykładem są regulacje branżowe, czyli np. wspomniany już Kodeks Etycznych Praktyk Biznesowych Izby POLMED. Te kodeksy zobowiązują firmy członkowskie do przestrzegania zawartych w nich regulacji pod groźbą pewnych sankcji, jak np. wykluczenie z danej organizacji.

Trochę inaczej jest po stronie szpitali. W sferze publicznej takiej bardziej zmasowanej promocji standardów etycznych w relacjach z otoczeniem biznesowym raczej nie ma. Są oczywiście kodeksy etyk zawodowych lekarzy, pielęgniarek i położnych, diagnostów laboratoryjnych. Są to jednak regulacje skierowane do konkretnych grup pracowników. W kodeksie etyki lekarskiej mamy np. rozdział poświęcony związkom lekarzy z przemysłem.

Jednak trzeba pamiętać, że szpital zatrudnia też osoby nie będące członkami wspomnianych grup zawodowych, np. całe piony administracji. Oczywiście określone standardy dyktują tu regulacje prawne, jak np. ustawa o zamówieniach publicznych, ale są obszary, które warto dookreślić na poziomie zasad etycznych. Dlatego dobrą praktyką, którą my również promujemy, jest wprowadzanie kodeksów etycznych w szpitalach, a ich adresatami mają być wszyscy pracownicy i współpracownicy jednostki leczniczej.

W wielu szpitalach takie dokumenty już funkcjonują. Często są przyjmowane w związku z procesem akredytacji. Z naszych doświadczeń wynika jednak, że stosunkowo rzadko w kodeksach są poruszane np. kwestie antykorupcyjne. To, że szpital jest organizacją, która wchodzi w relacje biznesowe, zawiera kontrakty, ma dostawców, to jest rzecz trochę pomijana i w rzadko którym kodeksie spotykamy się z zapisami, które regulują kwestie konfliktu interesów lub wprowadzają rozwiązania przeciwdziałające korupcji.

Rozumiem, że w to wpisuje się pomysł na projekt MedKompas. Chodzi o etyczne relacje nie tylko lekarz - pacjent, ale również szpital - firmy.

Tak, jak najbardziej. Wiemy, że obszar ochrony zdrowia jest narażony na ryzyka korupcyjne. Jak zwykle na styku sektora publicznego i prywatnego. Dlatego starajmy się zrobić wszystko, by te relacje były transparentne i nie powodowały ryzyka lub aby możliwość naruszenia ustalonych reguł była jak najmniejsza. 

Czyli najlepiej wdrożyć system compliance. Jakie są jeszcze powody, dla których warto wdrożyć takie rozwiązanie?

Mec. Karol Piekarczyk: System compliance będzie zapobiegał powstawaniu ryzyk na kilku płaszczyznach. Już  kilka wymieniliśmy. Przede wszystkim będzie to ten styk przemysłu ze sferą publiczną w rozumieniu relacji na linii przemysł - lekarz. Mamy też styk przemysł - szpital, jako jednostka w całości, gdzie dochodzi do zawierania umów o różnym charakterze. Mamy też pewne ryzyka, w tym korupcyjne, na styku relacji między lekarzami a pacjentami. Każdy z tych obszarów należałoby w jakiś odpowiedni sposób zabezpieczyć, tutaj z pomocą przychodzą właśnie systemy compliance, które określają to, jak te relacje powinny być kreowane i jak powinny przebiegać, aby nie dochodziło do naruszeń.

Mamy przynajmniej kilka ustaw, które regulują te interakcje i odpowiednie rozdziały procedur, które wdrażamy w ramach projektu MedKompas wyjaśniają pracownikom danej jednostki, jak te relacje kształtować, aby nie narazić się na ewentualną odpowiedzialność karną czy też jakieś nieetyczne zachowania.

Nieprawidłowości wynikają więc często z braku wiedzy lub niewłaściwej interpretacji przepisów?

Mec. Karol Piekarczyk:  Generalnie obywatele powinni znać obowiązujące przepisy, w myśl zasady, że nieznajomość prawa szkodzi, ale w praktyce wiemy, jak to wygląda i ile tych aktów prawnych oraz przepisów nas otacza. Problem nieznajomości prawa w jakiś sposób ograniczyć mogą wewnętrzne procedury, które pomagają pracownikom danych jednostek, postępować zgodnie z przepisami, bo w założeniu punktem wyjścia dla tych procedur jest zgodność z przepisami prawa. Ewentualnie czasem te wewnętrzne regulacje wychodzą ponad przepisy i regulują obszary, które są niedoregulowane przez prawo. Np. przekazywanie drobnych upominków, tzw. wyrazów wdzięczności dla lekarzy, to newralgiczny obszar, który nie jest jasno uregulowany przez przepisy. Nie wskazują one dolnej czy górnej granicy dopuszczalnej wartości takiego wyrazu wdzięczności, a należy pamiętać, że przyjmowanie korzyści przez lekarzy w związku z pełnieniem funkcji publicznej wiąże się z odpowiedzialnością karną. I w tym momencie wewnętrzne regulaminy mogą wprost określać warunki przyjmowania takich drobnych upominków.

Jakie jeszcze przykłady dobrych praktyk w zakresie współpracy jednostki ochrony zdrowia z biznesem mogliby panowie podać?

Mec. Karol Piekarczyk: Zależy nam na wdrożeniu także zasad regulujących konflikt interesów, który może występować w efekcie współpracy lekarzy z sektorem prywatnym. Procedury compliance, które wdrażamy w ramach projektu MedKompas zawierają odpowiednie przepisy na ten temat. W ramach tych przepisów, te konflikty należy ujawniać. Po prostu osoby, które taki konflikt wykażą, nie powinny zasiadać w komisjach przetargowych. Zasady te wynikają z Prawa zamówień publicznych. A jest to często jest pomijane, bo lekarze nie zawsze mają świadomość na ten temat.

Istotnym elementem są też relacje przedstawicieli sektora ochrony zdrowia z firmami medycznymi, farmaceutycznymi, które zawierają przeróżne umowy z lekarzami, np. na wygłoszenie wykładów, przygotowanie materiałów edukacyjnych, czy też sponsorowanie udziału lekarzy w wydarzeniach edukacyjnych. Tego typu formy współpracy są dopuszczalne, jednak pod pewnymi warunkami. Przepisy w tym zakresie też nie zawsze są jasne i kodeksy branżowe regulują w sposób bardziej precyzyjny np. to, w jakich wydarzeniach edukacyjnych może być sponsorowany udział lekarza przez firmy medyczne oraz jak powinny wyglądać przejawy gościnności podczas takich wydarzeń.

Dr Dariusz Bąk: Jest tu kilka newralgicznych obszarów. Są ryzyka korupcyjne czy ryzyka wynikające z konfliktu interesów. Zatrzymajmy się przy nich. Jaki może być zakres sponsoringu przy udziale w konferencji? Jakie może być wynagrodzenie za przygotowanie wygłoszonego wówczas referatu? To co szpital może zrobić, to wdrożyć konkretne procedury. Dlaczego je wdrażać? Niby sprawa oczywista, ale nie do końca. Często mamy przekonanie, że wystarczy nasza własna moralna intuicja, by wiedzieć co jest właściwe, a co złe. A to nie do końca prawda. 

Procedury definiują to, jak mamy się zachować w sytuacjach, których nie potrafimy rozstrzygnąć w oparciu o własne przekonania i doświadczenia moralne Dlatego są ważne. Np. dostarczają wiedzy, że korupcja to nie tylko łapówka, z którą najczęściej kojarzymy to zjawisko. Ważne są procedury regulujące konflikt interesów. Sam w sobie nie jest on nadużyciem, bo lekarz ma prawo wchodzić w relacje biznesowe z różnymi partnerami. Natomiast może być przyczyną nadużycia, o ile nie zostanie wcześniej ujawniony i stanie się podstawą zarzutów braku obiektywizmu.

Często osoby o ogromnym autorytecie zawodowym, osoby bardzo kompetentne, ograniczają się do wewnętrznej samooceny i przekonania, że skoro nie zrobiły nic niewłaściwego, to wszystko jest w porządku. Ale to tak nie działa. Konflikt interesów trzeba ujawnić w imię społecznego wymogu bezstronności, a czasem (np. w przypadku przetargów) obowiązku prawnego. Stąd obok procedur potrzebne są też narzędzia takie jak rejestr konfliktu interesów lub rejestr korzyści. 

Czy wystarczy jeden uniwersalny model działania dla wszystkich jednostek ochrony zdrowia?

Dr Dariusz Bąk: To różne jednostki, różnej wielkości i z różnym potencjałem, więc nie wiem, czy byłoby możliwe stworzenie jednego systemu compliance dla wszystkich organizacji danego typu. Inna będzie skala działań szpitala powiatowego niż uniwersyteckiego szpitala klinicznego. To raczej powinny być rzeczy szyte na miarę. 

System nie musi być nadmiernie skomplikowany, jeżeli dana jednostka lecznicza pewnych procesów nie realizuje. Więc jeden system niekoniecznie, ale jeden schemat, szkielet - jak najbardziej. Czyli procedury, jakieś organy wykonawcze, osoba, która ma zarządzać procedurami i jest za nie odpowiedzialna. Dalej pojawia się kwestia narzędzi, czyli rejestrów korzyści, naruszeń, konfliktu interesów. I do tego proces szkoleń i komunikacji, bo z tym też bywa problem. A to, że procedura jest, nie znaczy jeszcze, że będzie działała, o ile nie zostanie pracownikom odpowiednio zakomunikowana.

Czy wdrożenie takiego systemu compliance to duże wyzwanie?

Dr Dariusz Bąk: Organizacyjne - tak, a czy budżetowe - to zależy od danej jednostki leczniczej. Samo wdrożenie procedury może przyjąć formę bardzo uproszczoną, czyli podpisu dyrektora pod stosownym zarządzeniem. Jeżeli chcemy, by ta procedura działała skutecznie, to musimy wyznaczyć osobę odpowiedzialną za jej nadzorowanie. To może być jedna osoba lub cały zespół, co może już generować koszty. Samo uruchomienie narzędzi nie generuje kosztów, ale ich wdrożenie i egzekwowanie realizacji, czyli przekonanie pracowników do tego, aby z nich korzystali dla własnego bezpieczeństwa, już wymaga pewnej pracy. Wymaga zrobienia szkolenia, szkoleń przypominających, regularnej komunikacji, spotkań. Tu kładłbym większy nacisk na czynnik ludzki, na zaangażowanie pracowników w zbudowanie pewnej kultury compliance, niż tworzenie kosztochłonnych struktur. 

Czyli szkolenia personelu?

Dr Dariusz Bąk: Między innymi. W jakiejś mierze z pomocą przychodzi regulator. 25 września br. wchodzi w życie Ustawa o ochronie sygnalistów, która z mocy prawa wymusza wdrażanie procedur, które my postulowaliśmy jako element systemu compliance. Tu regulator bardzo nam pomaga w zainspirowaniu jednostek leczniczych do tego, by zajęły się problemem i takie procedury wdrożyły.

Mowa oczywiście o systemach zgłaszania naruszeń, czyli utworzeniu kanałów, które pozwalają pracownikom zareagować, gdy są świadkami naruszenia przepisów prawa lub zasad etycznych oraz ochrony przed działaniami odwetowymi.

Czy faktycznie ustawa ta spowoduje, że świadomość potrzeby wdrażania systemów compliance będzie rosła?

Mec. Karol Piekarczyk: Na pewno ta świadomość będzie rosła. Ta ustawa przewiduje pewne progi, jeżeli chodzi o liczbę zatrudnionych. Ustawa mówi o konieczności wdrożenia tych procedur w jednostkach zatrudniających powyżej 50 pracowników. W praktyce, jeśli chodzi o sektor ochrony zdrowia, ten obowiązek będzie dotyczył pewnie wszystkich szpitali publicznych. Sama procedura zgłoszeń naruszeń przez sygnalistów może być elementem większego systemu compliance, razem z procedurą antykorupcyjną, procedurą regulującą zasady reklamy czy zasady relacji z przedstawicielami sektora prywatnego. To wszystko może, a nawet powinno razem współgrać. 

Kluczem, aby taki system compliance był efektywnie wdrożony i sprawnie funkcjonował jest to, aby taki system był przystępny i opisany w prosty sposób. Wiem z praktyki, że osoby pracujące w różnych organizacjach nie zawsze czytają długie dokumenty prawne, więc musi to być sformułowane w sposób jasny, krótki i ciekawie przedstawione na szkoleniu dla pracowników.

Może to nieco utopijne pytanie, ale czy da się osiągnąć czyste, sprawiedliwe i zrównoważone środowisko biznesowe dla wszystkich w ochronie zdrowia?

Mec. Karol Piekarczyk: W idealnym świecie pewnie tak, ale w praktyce byłoby bardzo ciężko. Sektorowi prywatnemu i publicznemu przyświecają inne cele, więc konflikty mogą się pojawiać. Oczywiście dobro pacjenta jest czynnikiem, który przyświeca obu tym stronom, ale nie możemy wykluczyć sytuacji, gdy po stronie prywatnej czy publicznej pojawiają się osoby, które działają w sposób nieetyczny i niezgodny z prawem, które kierują się np. chęcią osiągnięcia zysku szybką drogą, która jest niezgodna z przepisami. Mając to na uwadze, myślę, że systemy compliance będą miały zawsze rację bytu, a konieczność przestrzegania przepisów dotyczy nas wszystkich. Nie ma tu drogi na skróty. 

Dr Dariusz Bąk: Mam nadzieję, że taki idealny obraz się nie zrealizuje, bo zaistniał by jedynie przy pełnej kontroli, a wizja permanentnej inwigilacji niespecjalnie do mnie przemawia. Jako etyk biorę też poprawkę na to, że nadużycia czy naruszenia pojawiają się nie tylko z powodu złych intencji lub skrajnie egoistycznych skłonności, ale mogą zdarzyć się też na skutek zmęczenia, braku wiedzy, niewłaściwej interpretacji. To są czynniki, których do końca nie wyeliminujemy. Jednak to właśnie możliwość popełnienia błędu i naprawienia go, czyni nas ludźmi.

Trzeba dążyć do tego, aby procedury i zasady były przestrzegane. I nie dlatego, że ktoś nas kontroluje, ale dlatego, że chcemy, rozumiemy, co jest właściwe. Stąd potrzeba szkoleń, komunikacji, bo tylko poprzez praktykę, starania i troskę o to, aby postępować zgodnie z regułami, można liczyć na zbudowanie kultury zaufania i praworządności.