Na raka piersi można zachorować w każdym wieku. Jeśli chce się mieć dzieci po zakończeniu leczenia, trzeba wdrożyć procedury zachowujące płodność przed rozpoczęciem chemioterapii. Czasami raka piersi wykrywa się u kobiet w ciąży. Warto wiedzieć, że chora nie musi dokonywać aborcji. Może się leczyć i zostać mamą – mówi naTemat dr Katarzyna Pogoda z Centrum Onkologii –Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, onkolog specjalizująca się w leczeniu raka piersi u młodych kobiet.
Dr Katarzyna Pogoda, onkolog kliniczny Fot. Dorota Sałas
To zależy. Niektóre wiedzą dużo, inne niewiele, ale często informacja o diagnozie jest dla nich szokiem. Młode kobiety myślą sobie, to jeszcze nie ten wiek, to za wcześnie, żeby zachorować. Jednak jeśli zachorują to, co ciekawe, szukają bardziej agresywnych terapii, kierują się do większych ośrodków medycznych. Są młode i chcą być wyleczone. Zgodnie z zasadą – zróbmy wszystko, żeby pokonać chorobę.
Czy dużo młodych kobiet choruje na raka piersi?
W Polsce 6 proc. chorych to pacjentki do 40. roku życia. Dużo, niedużo, ale jest to prawie 1000 młodych kobiet rocznie. To sporo. To jest też szczególna populacja chorych, bo są to kobiety, które myślą o dzieciach, rodzinie, karierze a choroba wyrywa je z tego życia. Mają plany i te plany trzeba odłożyć lub zwyczajnie z nich zrezygnować. To nie są pacjentki 70-letnie, które spełniły się już w roli zawodowej, są na emeryturze, odchowały dzieci, mają wnuki a nawet prawnuki. To kobiety na starcie życia, które dopada tak poważna choroba.
W jakim stadium raka piersi te młode kobiety najczęściej zgłaszają się do lekarza?
Bywa różnie, jednak trzeba pamiętać, że dla tej grupy wiekowej nie ma dedykowanych badań przesiewowych, więc większość z nich zgłasza się już wtedy, gdy guz jest wyczuwalny.
Te młode kobiety chorujące na raka piersi są zwykle obciążone genetycznie chorobą?
Niekoniecznie. Chociaż ten młody wiek rzeczywiście może na to wskazywać. Dlatego wszystkie pacjentki do 40. roku życia kierujemy do poradni genetycznej. Wśród wszystkich chorych, bez względu na wiek, obciążenie genetyczne ma jedynie 3-5 proc. chorych. U nich obecne są zmienione geny BRCA1 i BRCA2. Oczywiście u młodych kobiet chorujących na raka piersi częściej się je spotyka.
Takim młodym kobietom mówi Pani, że muszą zdecydować się na amputację jednej lub dwóch piersi. Jak one radzą sobie z takim komunikatem?
Oczywiście potrzebne jest im wsparcie psychologiczne i bardzo ważne, wsparcie ze strony partnera. Dla młodych kobiet seksualność, kobiecość jest bardzo ważna. Nie można się załamywać, trzeba tu myśleć perspektywicznie – dzisiaj operacja, potem rekonstrukcja. Trzeba to sobie poukładać w głowie. Czasami udaje się, że podczas jednego zabiegu jest i operacja i rekonstrukcja. Jednak wszystko zależy od tego jak bardzo zaawansowaną mamy chorobę. Oczywiście najlepiej, jeśli guz jest mały i można usunąć tylko fragment piersi, czyli przeprowadzić leczenie oszczędzające.
Rozumiem, że rekonstrukcja piersi dla pacjentek po mastektomii wykonywana jest w ramach ubezpieczenia w NFZ?
Tak, oczywiście jest to zabieg opłacany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Przed jego wykonaniem warto dowiedzieć się, które ośrodki najlepiej wykonują takie rekonstrukcje. Nie robić tego gdziekolwiek.
W ogóle trzeba szukać ośrodków, które mają wszystkie formy leczenia, czyli nie w jednym operacja, a w innym chemioterapia, czy rekonstrukcja. W procesie leczenia ważne jest też jak te metody są rozłożone w czasie. Na przykład w trakcie radioterapii stosujemy pewne leki, więc z innym leczeniem trzeba wchodzić wcześniej. Ważne, żeby to wszystko było robione zgodnie z najwyższymi standardami medycznymi.
Dobrze, ale czasami wydaje się choremu, że może inny ośrodek, lekarz będzie lepszy.
W Stanach Zjednoczonych bardzo popularną, wręcz pożądaną praktyką jest zasięganie przez pacjenta opinii drugiego specjalisty z danej dziedziny. I to jest właściwy kierunek.
W Polsce lekarze czasami się przed tym bronią. Zupełnie niepotrzebnie, bo to bardzo cenne dla lekarza. Jeśli pacjent zasięgnie drugiej opinii i wróci z nią do mnie, to wiem, że będzie przekonany do terapii i będzie ze mną współpracował. Nie będzie w nim niepewności co do proponowanych przeze mnie metod leczenia. Ja zawsze mówię swoim pacjentkom, że nasza klinika stosuje takie i takie leczenie, ale ma pani prawo dowiedzieć się w innym ośrodku o terapię. Czasami podpowiadam nawet do kogo warto pójść na konsultację.
Jakie są wyniki leczenia raka piersi u tych młodych pacjentek?
Są porównywalne do tych uzyskiwanych u starszych pacjentek. Jednak, tak jak wspominałam, choroba jest u nich zwykle bardziej zaawansowana, bo nie mają wykonywanych badań przesiewowych.
Czasami jest też tak, że choroba u młodych pacjentek jest bardziej agresywna. Wyniki rzeczywiście więc bywają gorsze, ale u tych pacjentek jesteśmy też bardziej skłonni do agresywnej terapii, bo możemy sobie na to pozwolić.
Młode kobiety nie są obciążone schorzeniami sercowo-naczyniowymi dlatego np. pewne schematy chemioterapii, które podaje się co trzy tygodnie, u młodej kobiety możemy podawać co dwa, stosując odpowiednie leczenie wspomagające. Generalnie można powiedzieć, że oprócz tego, że te kobiety chorują na raka piersi, to nic więcej im nie dolega. Oczywiście każda klinika ma swój model leczenia, więc warto sprawdzać, jaki proponuje dana klinika.
A jak wygląda sytuacja młodych kobiet, które podczas choroby zajdą w ciążę?
Wszystko zależy od tego, kiedy zajdą w ciążę. Jeśli w trakcie terapii to jest to duży problem. Dlatego standardowo informuję pacjentkę, że zatrzymanie miesiączki podczas chemioterapii nie oznacza, że jest niepłodna. Tłumaczę, że oceny swojej płodności nie może dokonywać na podstawie tego parametru. Polecam stosowanie antykoncepcji niehormonalnej. Antykoncepcja hormonalna w tym przypadku może powodować nasilenie procesu chorobowego.
Jakie metody antykoncepcji może w tym czasie stosować kobieta?
Zostają prezerwatywy i wkładki wewnątrzmaciczne niehormonalne, miedziane, które niestety mogą nasilać krwawienia. To z kolei może być kolejna przyczyną niedokrwistości. Na szczęście takie sytuacje występują rzadko, bo sama chemioterapia zmniejsza nasilenie miesiączek lub je zatrzymuje. Wszystko w takim przypadku trzeba wyważyć. Tu bardzo ważna jest dobra współpraca z ginekologiem.
Jednak nie możemy powiedzieć, że nie ma tej sfery życia. Musimy z pacjentką o tym rozmawiać, tłumaczyć, że wszystko jest dla ludzi ale trzeba podchodzić do sprawy rozsądnie. Trzeba też pamiętać, że ciąża niewskazana jest jeszcze rok po chemioterapii. Organizm potrzebuje czasu na rekonwalescencję.
Co się może wydarzyć, jeśli kobieta jednak zajdzie w ciążę podczas chemioterapii?
Leki, które stosujemy są teratogenne. Płód może mieć wady. Dlatego tak ważne jest, żeby podczas leczenia nie iść na żywioł a potomstwo planować rozsądnie.
Zawsze pytam pacjentkę przed rozpoczęciem leczenia, jak wygląda jej sytuacja dotycząca macierzyństwa, jakie ma plany w tej materii, ponieważ mamy sposoby na zachowanie płodności u chorych. Chemioterapia może uszkodzić jajniki i uniemożliwić jej zajście w ciążę po zakończeniu leczenia.
Jakie są sposoby zachowania płodności i kiedy należy z nich skorzystać?
Bardzo ważne, żeby porozmawiać o tym jeszcze przed chemioterapią. Czasami potrzeba na procedury zachowujące płodność trochę czasu – 2,3 tygodnie do miesiąca, więc też niedobrze, jeśli kobieta zgłasza się do nas dopiero po operacji i otrzymaniu wyniku histologicznego, kiedy chemioterapię trzeba podać niemal natychmiast. Czasami już przed operacją można przewidzieć, że będziemy stosować chemioterapię. Wtedy łatwiej wszystko zaplanować.
Co z kobietami, które są w ciąży i zachorują na raka piersi?
Takimi pacjentkami zajmuje się już superwysublimowana działka onkologii. Wszystko zależy, w którym trymestrze ciąży jest kobieta. Mamy dwa życia – mamy, którą powinniśmy leczyć jak najlepiej i dziecka, któremu nie chcemy zrobić krzywdy.
Leczenie wtedy prowadzi się przy ścisłej współpracy z ginekologiem. Dr Jerzy Giermek, ordynator Oddziału Zachowawczego mojej Kliniki, który od dawna z powodzeniem zajmuje się leczeniem kobiet w ciąży z rakiem piersi, mówi czasami, że to są jego dzieci. Można naprawdę z powodzeniem poprowadzić taką ciążę.
Czy kiedy kobieta w ciąży ma raka piersi to są wskazania do aborcji?
Aborcja nie jest wskazana. Badania dowodzą, że jej wykonanie w żaden sposób nie poprawia rokowania pacjentki. W takim przypadku nie można zacząć zbyt wcześnie chemioterapii – stosuje się ją dopiero od II trymestru. Stosujemy też trochę inne leki, bezpieczniejsze.
Te leki są równie skuteczne?
Tak, są tak samo skuteczne, choć standardowo u kobiet, które nie są w ciąży stosujemy inne.
Ciąża swoją drogą, ale poród dla kobiety chorej na raka piersi nie jest zbyt dużym wysiłkiem?
Nie. Na trzy tygodnie przed porodem kończymy podawanie chemii. Co ciekawe ciąża daje tym kobietom takiego „powera”, że często rodzą naturalnie. Czasami po porodzie kontynuują chemię. Wtedy nie zalecamy karmienia piersią, bo lek przedostaje się do mleka kobiecego.
Ciąża wielu młodym kobietom, chorym na raka piersi daje ogromną siłę i chęć do walki z chorobą, bo za chwilę będą miały dziecko.
No tak, ale znajdą się tacy, którzy zapytają czy to ma sens, skoro dziecko może zostać sierotą.
To są bardzo indywidualne i osobiste wybory. Kobieta, która jest w takiej sytuacji, sama musi to ocenić, podjąć decyzję. Zadaniem lekarzy nie jest podejmowanie za te kobiety decyzji. My musimy przedstawić im wszystkie za i przeciw. To kobieta musi podjąć ostateczną decyzję. Jednak podkreślam zdiagnozowanie raka piersi podczas ciąży nie jest wskazaniem do aborcji.
Ile dzieci do tej pory urodziły pacjentki pani kliniki?
Jest ich ponad 60. To nie jest szokująca liczba, ale rak piersi w ciąży nie jest często spotykany. Jednak to będzie się zmieniać dlatego, że kobiety coraz później decydują się na dziecko.
Jeśli już mówimy o rodzeniu dzieci w trakcie leczenia raka piersi, to jak dzisiaj wyglądają ogólnie statystyki dotyczące leczenia tego nowotworu, przeżywalności chorych kobiet?
Wbrew pozorom rak piersi jest dość wdzięczną chorobą do leczenia. To nie jest rak płuca, czy rak trzustki. Jednak trzeba pamiętać, że to nie jest jednorodna choroba. Nawet jeśli mamy 100 pań, u których czas trwania choroby jest taki sam, wielkość guza jest taka sama, to i tak choroba u każdej z nich może być inna. U jednej będziemy stosować tylko hormonoterapię w tabletkach, u innej chemioterapię, a jeszcze u innej terapię celowaną. To jest bardzo zróżnicowana choroba. Na podstawie wielu różnych czynników dobieramy odpowiednie leczenie.
Jednak trzeba powiedzieć, że chore na raka piersi leczymy coraz lepiej. Wyniki leczenia bardzo się poprawiły. Mamy wiele nowych leków. Wspomnianą hormonoterapię możemy stosować dużo dłużej niż kiedyś. Mamy wiele pacjentek, które narzekają, że muszą przychodzić do nas raz w roku i wykonywać kontrolną mammografię (śmiech). Cieszymy się, że coraz więcej mamy takich znudzonych kontrolą pań.
Dlatego myśli pani nie tylko o wyleczeniu chorych, ale też o tym by mogły być matkami?
Tak. Może niektórzy lekarze stawiają to na dalszym planie i myślą, że kobieta poukłada sobie sprawy macierzyństwa już po wyleczeniu choroby, dlatego nie uprzedzają jak zachować płodność, nie walczą o utrzymanie ciąży.
Moim zdaniem trzeba planować nie tylko to, co ma być, czyli to, że kobieta ma wyzdrowieć, ale też jak ma być, czyli planować kwestie związane z macierzyństwem. Kobieta powinna być świadoma, trzeba z nią rozmawiać.
Po zakończeniu leczenia zdarzają się pretensje. Kobiety mówią, że nie wiedziały o problemach z płodnością po zakończeniu leczenia. Wtedy już niewiele można zrobić. Są zdrowe, ale nie mogą zostać matkami. Dla wielu z nich to dramat.
Czy jest sposób by zabezpieczyć płodność, tak by po wyleczeniu raka piersi być mamą?
Po latach od wyleczenia, nie bardzo. Zaraz po diagnozie, tak. Są różne metody. To, którą kobieta wybierze, zależy od jej światopoglądu. Można zdecydować się na in vitro, zamrozić zarodek lub np. fragment jajnika. Te metody dają największą szansę. Możemy podać pacjentce chemię, nie myśląc o tym, że pozbawimy ją płodności.
Możemy też podać leki wstrzymujące pracę jajników, jeszcze przed zastosowaniem chemioterapii. To nie daje stuprocentowej pewności, że nie uszkodzimy jajników, jednak badania dowiodły, że dają dużą szansę na utrzymanie płodności. Jest to leczenie bezpieczne.
Ważne, żeby te kobiety wiedziały, że po zakończeniu leczenia, jeśli będą chciały, mogą mieć dzieci. Część młodych, chorych na raka piersi kobiet nie jest matkami i dla nich jest to szczególnie ważne.
Bywa, że pani jest już ok. czterdziestki. Do tej pory robiła karierę, rozwijała się zawodowo, odkładała plany związane z macierzyństwem. Dowiaduje się, że ma raka piersi i wtedy przeżywa szok. No jak to leczenie, które zniszczy moją płodność, skoro ja nie mam jeszcze dzieci. Ważne, żeby rozmowę o zachowaniu płodności przeprowadzić jeszcze przed chemioterapią. Później już nie można nic zrobić.
Po leczeniu chirurgicznym warto wykorzystać czas przed wizytą u onkologa i chemioterapią. W międzyczasie trzeba pójść do specjalisty, który zajmuje się płodnością, żeby zabezpieczyć nasze plany rodzinne na przyszłość.
Czy w takim razie to chirurg powinien powiedzieć młodej kobiecie chorej na raka piersi, że powinna pomyśleć o zabezpieczeniu płodności przed chemioterapią?
Niekoniecznie, dlatego, że różne zespoły terapeutyczne mają różne schematy postępowania. Bywa też tak, że choroba jest bardzo zaawansowana miejscowo i chirurg odsyła chorą najpierw na chemioterapię. Wtedy trzeba działać szybko, nie ma właściwie czasu na wdrożenie procedury zachowującej płodność. W tym przypadku też trzeba pamiętać, że ryzyko nawrotu choroby jest większe. Jednak to nie my lekarze decydujemy o tym, czy ktoś będzie miał dzieci, czy nie. Tu decyzję musi podjąć sama chora. Lekarz powinien poinformować pacjentkę, że leczenie trzeba podjąć szybko, co może zmniejszyć szanse na potomstwo w przyszłości.
Młode kobiety trafiają zwykle z bardziej zaawansowanym rakiem piersi do lekarza, bo nie ma dla nich badań przesiewowych. Co więc powinny robić, żeby choroba była wykrywana wcześniej?
Po pierwsze samobadanie piersi, po drugie przynajmniej jedna w roku wizyta u ginekologa, który powinien zbadać piersi i zlecić badanie USG piersi. Tak na marginesie, lekarz rodzinny również powinien badać piersi swoich pacjentek. Niestety dosyć często pacjentki wychodzą z gabinetu lekarza bez takiego badania. Jeśli chodzi o samobadanie piersi, ma ono pewne ograniczenia.
Dlaczego młodym kobietom robi się USG piersi a nie mammografię?
Mammografia nie jest dedykowana młodym kobietom. U młodszych kobiet budowa piersi jest bardziej gruczołowa. Lepszą diagnostykę można tu wykonać za pomocą badania USG. To dokładniejsza metoda u tych pacjentek. Ważne, żeby to badanie robić u dobrego radiologa i zawsze u tego samego, żeby można było porównać wyniki.
Czy to prawda, że rak piersi powoli staje się choroba przewlekłą?
To prawda. Mamy wiele pacjentek, które są jedynie pod kontrolą. To jest bardzo pozytywne. Jako lekarze mamy z tego ogromną satysfakcję. Cieszymy się ze zwycięstwa.
My też przeżywamy chorobę pacjentki. Czasami przychodzą do mnie te najmłodsze chore i mówią, że muszę je wyleczyć. Stosują wręcz emocjonalny szantaż i mówią: przecież pani wie, że mam małe dzieci. Zupełnie jakbym o tym nie wiedziała i nie zastanawiała się co zrobić, żeby mama tych dzieci wyzdrowiała. Ja sama jestem mamą dwójki dzieci. Dlatego ten temat jest mi bardzo bliski.
Dr Katarzyna Pogoda, onkolog kliniczny, pracuje w Klinice Nowotworów Piersi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej w Centrum Onkologii – Instytucie w Warszawie. W Klinice kierowanej przez Prof. Zbigniewa Noweckiego prowadzony jest program opieki dedykowany młodym chorym na raka piersi – dr Pogoda opracowała go po stażu odbytym w Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center przy Johns Hopkins University w Baltimore, USA.
