fot. materiały prasowe

Do "Metody czarnej skrzynki" podeszłam z ostrożnością. Słysząc tytuł po raz pierwszy spodziewałam się hermetycznej rozprawy dla branży lotniczej, zrozumiałej dla doktorów inżynierii. Na szczęście książka okazała się fascynującą lekturą, która może zainteresować wszystkich - od sędziów i prokuratorów, dziennikarzy i urzędników, po lekarzy i pielęgniarki - i uratować nam życie.

REKLAMA
Nieoczywiste oczywistości
Książka z jaskrawą okładką (wbrew nazwie czarne skrzynki są pomarańczowe, by łatwiej było je zauważyć wśród szczątków samolotu) obiecuje przedstawić zaskakującą prawdę o błędach i naturze sukcesu. I autor - Matthew Syed, poczytny brytyjski publicysta "The Times" i nagradzany tenisista stołowy - bierze pod lupę sposób, w jaki lotnictwo, medycyna, sądownictwo i inne branże podchodzą do porażki.
Matthew Syed
"Metoda czarnej skrzynki"

Doktor Peter J. Pronovost, światowej sławy klinicysta i profesor Akademii Medycznej Uniwersytetu Johnsa Hopkinsa, w oświadczeniu wygłoszonym przed Senatem Stanów Zjednoczonych zwrócił uwagę, że z praktycznego punktu widzenia lekarze każdego dnia rozbijają dwa jumbo jety pełne pacjentów.

„Z tych liczb wynika, że każdego dnia rozbija się... rozbijają się dwa [boeingi] 747. Raz na dwa miesiące dochodzi do nowego ataku na World Trade Center. Żadnemu innemu środowisku nie pozwolilibyśmy tak nonszalancko obchodzić się z ludzkim życiem”. W takim razie błędy medyczne popełniane w szpitalach są trzecią najczęstszą przyczyną śmierci Amerykanów i ustępują jedynie chorobom serca i rakowi.

Na konkretnych przykładach Syed dowodzi, że diametralnie odmienne reakcje na klęskę decydują o życiu i śmierci setek tysięcy ludzi na całym świecie. Zaczyna od podnoszącego ciśnienie przykładu 37-letniej Elaine Bromiley z Wielkiej Brytanii, która zmarła w 2005 rok podczas rutynowej operacji, gdy doświadczeni chirurdzy popełnili podstawowy błąd.
Cena przekonania o nieomylności
Jako wzór do naśladowania Syed przedstawia branżę lotniczą, dla której każda katastrofa i incydent lotniczy to okazja do nauki na błędach i wyciągnięcia wniosków na przyszłość. To dlatego samolot jest teraz najbezpieczniejszym środkiem transportu, podczas gdy na początku rozwoju lotnictwa aż 1 na 4 pilotów ginęło w wypadku.
Postęp był możliwy dzięki temu, że zrezygnowano z kultury obwiniania "błądzących" na rzecz zachęcania do szczerości, która umożliwiła gromadzenie danych, dostrzeganie błędów systemowych i ich eliminowanie. Ujmując sprawę brutalnie, procedury lotnicze, dzięki którym wszyscy jesteśmy bezpieczniejsi, były i (coraz rzadziej) są pisane krwią ofiar, tymczasem w przypadku np. służby zdrowia czy wymiaru sprawiedliwości, krew ofiar błędów medycznych i niesłusznie skazanych, idzie w piach. Wszystko dlatego, że kultura zawodowa tych profesji wspiera tuszowanie błędów i okłamywanie siebie oraz innych, by chronić samoocenę medyków i prawników.
Nie jest to żaden ogólnoświatowy spisek w celu mordowania i okaleczania pacjentów czy wsadzania do więzień niewinnych ludzi - chodzi o ochronę ego specjalistów, od których oczekuje się, że będą nieomylni. Zamiast uczyć się na błędach, funkcjonują jako grupa tak, by w ogóle nie dowiedzieć się, że popełnili jakiś błąd. Przykład z USA - prokuratorzy blokują wykonywanie testów DNA przez skazanych, którzy chcą w ten sposób dowieść swojej niewinności. Ale niechęć do przyznawania się do błędów to cecha nas wszystkich, niezależnie od profesji - medycyna i sądownictwo (zwłaszcza w krajach, które wykonują karę śmierci) to po prostu branże, które mają największe przełożenie na nasze życie.
Innowacyjna otwartość, otwarta innowacyjność
Rozwiązanie, które proponuje Syed, to właśnie zapożyczona z lotnictwa metoda czarnej skrzynki. Uczciwe spojrzenie na błędy, wyciągnięcie wniosków na przyszłość i pamiętanie, że wszyscy jesteśmy ludźmi. Zamiast demonizować tych, którzy się pomylili, warto wprowadzić takie rozwiązania, by popełnienie błędu było trudniejsze, jeśli nie niemożliwe.
Jednak, aby to zadziałało, przedstawiciele różnych grup zawodowych powinni zgodzić się na to, by zgłaszać błędy, uczyć się na nich i nie szukać kozła ofiarnego. Porażka często ma charakter systemowy, a nie jest dowodem niekompetencji lub złego charaktery. Jeśli tego nie zrozumiemy, lekarze nadal będą "rozbijać jumbo jety", prokuratorzy wsadzać za kratki niewinnych ludzi, a wszyscy pozostali uparcie obstawać przy swoim, nawet jeśli nam to szkodzi. Czy stać nas to, by nic nie zmienić?

Napisz do autorki: anna.dryjanska@natemat.pl

Follow @Anna_Dryjanska