Kobiety coraz później decydują się na macierzyństwo. Pierwsza ciąża po trzydziestce stała się już praktycznie normą. Niestety czym kobieta starsza, tym większe ryzyko, że płód będzie obarczony wadami rozwojowymi lub genetycznymi. Kobiety są świadome tego ryzyka i często przez całą ciążę denerwują się, że coś może pójść nie tak. Z drugiej strony boją się wykonywać inwazyjnych badań prenatalnych. Warto wiedzieć, że nauka nie została w tyle i ciągle pojawiają się nowe, nieinwazyjne badania, które mają odpowiedzieć na pytanie, czy z ciążą jest wszystko w porządku.
Pojawiają się nowe, nieinwazyjne badania prenatalne. Fot. Bartłomiej Barczyk / Agencja Gazeta
– Celem badań prenatalnych jest uspokojenie kobiety, żeby nie zastanawiała się przez całą ciążę czy urodzi zdrowe, czy chore dziecko. Nie, jak niektórzy sądzą, zbadanie i wysłanie na zabieg przerwania ciąży. Kobiecie należy się rzetelna wiedza. Zresztą nie ważne co sądzą o tym wszystkim inni, to kobieta zostanie z dzieckiem i to ona powinna decydować - mówił podczas konferencji prasowej dr Andrzej Marszałek, dyrektor Medyczny Laboratoriów Medycznych Synevo.
Natura myli się często
Jak tłumaczy dr Grzegorz Południewski, ginekolog -położnik, dziedziczenie genetyczne jest pełne błędów, pomyłek i przypadków. Im więcej dowiadujemy się o nim, tym bardziej odległa jest wizja idealnego sposobu przepisywania naszych genów. Jak często to dotyczy naszego gatunku? Na pewno równie często jak innych, ale stwarzamy dodatkowe czynniki, które mogą zwiększyć ryzyko ich występowania.
– Większość z nas nie zdaje sobie sprawy, że występowanie wad wrodzonych - w tym rozwojowych i genetycznych, dotyczy nawet 5-6 proc. rodzących się dzieci. Niektóre z nich są tak małe, jak brak zawiązków niektórych zębów stałych, ale i są takie, które uniemożliwiają dalsze życie. Ich wczesne wykrywanie jest możliwe dzięki badaniom prenatalnym, dającym wgląd w prawidłowy rozwój płodu jeszcze w czasie ciąży – wyjaśnia dr Południewski.
Dotychczas stosowane złożone metody badań przesiewowych mają, zdaniem ginekologa, niewątpliwie pewną moc diagnostyczną. Występuje jednak pewne ryzyko uzyskania wyniku obarczonego błędem. By zweryfikować takie złożone testy (podwójny, potrójny), konieczne jest wykonanie badania inwazyjnego i przeprowadzenie analizy komórek pozyskanych drogą amniopunkcji. Wiele kobiet może uniknąć takiego obciążenia dzięki wprowadzeniu nowych, bardziej zaawansowanych, nieobciążających sposobów oceny wybranych zaburzeń chromosomowych płodu bez konieczności inwazyjnej diagnostyki.
Jedną z częstych, nieuleczalnych wad genetycznych jest zespół Downa. Polega ona na występowaniu dodatkowego chromosomu lub jego części z 21 pary, a ryzyko jak podaje dr Południewski, w naszej populacji wynosi 1:800 - 1:1000. Różnice populacyjne związane są z wiekiem rodzącej. U kobiet młodych ok. 20. roku życia to 1:1667, w wieku 30 lat - 1:952; w wieku 35 lat - 1:387; 40 lat - 1:106; 45 lat - 1:30; po 49. roku życia 1:11 urodzonych dzieci ma zespół Downa. Jego objawy to zmiany wyglądu - cechy dysmorficzne (bruzda na dłoniach, fałd nadoczny, szeroka szyja, krótsze kończyny, duży język itd.), połączone z upośledzonym rozwojem intelektualnym. Dodatkowo, u dzieci z zespołem Downa częściej występują inne wady, w tym serca, układu moczowego, itd.
Inne najczęściej występujące zaburzenia w zakresie chromosomów to: zespół Edwardsa (trisomia 18), z którym rodzi się 1:5000 dzieci lub zespół Patau (trisomia 13), z którym rodzi się 1:10 000 dzieci. Podobnie jak w zespole Downa, możemy w nich zaobserwować cechy nieprawidłowej budowy (dysmorficzne). Są one charakterystyczne dla poszczególnych typów nieprawidłowości.
Zespół Edwardsa, występujący raz na 5000 (według innych danych: raz na 3500) urodzeń, czterokrotnie częściej występuje u dziewczynek. W praktyce aż 95 proc. ciąż z tym zespołem ulega samoistnemu poronieniu w pierwszym trymestrze ciąży. Większość dzieci urodzonych żyje najwyżej dwa miesiące, ale od 5 do 10 proc. żyje dłużej niż rok. Przeżycie uzależnione jest od wad budowy płodu i ciężkości powikłań. W czasie badania ciąży za cechy pozwalające na podejrzenie zespołu Edwardsa uznaje się w USG niską wagę płodu (znacząca hypotrofia), a także zniekształcenia i wady szkieletu (karku i szyi) oraz kości twarzoczaszki (kości nosowej i klatki piersiowej). Często występują wady ośrodkowego układu nerwowego. Pomocna jest w tym wypadku diagnostyka w USG 3D.
Zespół Patau rozpoznaje sie rzadziej. Szacuje się, że w USA występuje on raz na 8 000-12 000 żywych urodzeń, a spowodowany jest trisomią 13 pary chromosomów. Większość tak genetycznie uszkodzonych płodów ulega w czasie ciąży poronieniu lub obumarciu. Zespół Patau również ma określony zespół cech dysmorficznych, pozwalających na wcześniejsze rozpoznanie w USG lub po porodzie. Od tak małych, jak ubytek skóry skalpu (aplazja skóry głowy), przez wady narządu wzroku (anoftalmia, mikroftalmia, hipoteloryzm lub cyklopia), nieprawidłowo wykształcony nos oraz tzw. trąbkę, rozszczep wargi lub podniebienia, po wady widoczne w USG, jak wady małżowin usznych (niskie osadzenie, zniekształcenie małżowin) oraz anomalie kończyn (polidaktylia pozaosiowa, ustawienie palców w kształcie "kurka od strzelby", pojedyncza bruzda zgięciowa, wydatna pięta). Często towarzyszy im wiele innych wad, w tym układu krążenia.
– Cechy opisane w powyższych wadach możemy rozpoznać późno albo bardzo wcześnie, jeśli wykonamy badania genetyczne, które nam na to pozwalają. To jest istotą postępu, jaki dokonuje się dzięki współczesnej diagnostyce – wyjaśnia dr Południewski.
Domena diagnostyki obrazowej
Wady niemające podłoża genetycznego, a związane z nieprawidłowym rozwojem tkanek i narządów płodu, to domena diagnostyki obrazowej. Współczesne badania ultrasonograficzne, zdaniem ginekologa, pozwalają na każdym etapie rozwoju ciąży dokonać oceny i rozpoznać uszkodzenia.
Nowe badania nieinwazyjne
Jak tłumaczył podczas konferencji prasowej, dr n. med. Marek Bodzioch specjalista genetyki klinicznej, kierownik Zakładu Genetyki Synevo, celem nieinwazyjnych przesiewowych badań prenatalnych jest rozpoznanie w ciąży dużego ryzyka wady genetycznej u płodu, co może stanowić podstawę do dalszej diagnostyki inwazyjnej (biopsji kosmówki lub amniopunkcji). Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie bezpośredniej analizy materiału genetycznego płodu.
Opracowano różne metody badań przesiewowych. Standardowe postępowanie obejmuje badanie przesiewowe I trymestru, w którym na podstawie wyników oznaczeń wybranych wskaźników biochemicznych we krwi matki (beta-HCG i białko ciążowe PAPP-A) oraz oceny niektórych markerów ultrasonograficznych u płodu (m.in. szerokości fałdu karkowego, czyli tzw. przezierności karkowej) określa się statystyczne ryzyko najczęstszych liczbowych aberracji chromosomowych (zespołów Downa, Edwardsa i Paetaua).
Jak podkreśla genetyk, istotnym ograniczeniem opisanego badania i innych stosowanych dotychczas badań przesiewowych jest wykorzystywanie pośrednich wskaźników, które nie zależą wyłącznie od choroby genetycznej. Przykładowo, na stężenie wskaźników biochemicznych we krwi może mieć wpływ to, czy matka pali papierosy lub zażywa jakieś leki, a zwiększona przezierność karkowa może być wynikiem różnych chorób, niekoniecznie uwarunkowanych genetycznie, które powodują obrzęk płodu. W efekcie wyniki tych badań przesiewowych stosunkowo często dają wynik fałszywie ujemny (ok. 10-15 proc.) lub fałszywie dodatni (ok. 5 proc.).
Dodaje, że bezpośrednia analiza DNA płodu jest znacznie dokładniejsza w diagnostyce chorób genetycznych niż stosowanie różnych wskaźników pośrednich. Dostępne obecnie dane dotyczące diagnostyki najczęstszych trisomii (zespoły Downa, Edwardsa i Paetaua) wskazują, że odsetek nieprawidłowych wyników takiej diagnostyki (zarówno fałszywie ujemnych, jak i fałszywie dodatnich) wynosi
Nieinwazyjne badania prenatalne to nowa dziedzina położnictwa, która rozwinęła się dzięki coraz doskonalszym metodom diagnostyki. W odniesieniu do wad genetycznych - skupiająca się na wykrywaniu nieprawidłowości chromosomalnych, a nawet genowych. Ich dokładność ciągle wzrasta i pozwala już na diagnozowanie na etapie embrionalnym.
Dr Grzegorz Południewski
Nie dzieje się to w czasie jednego badania. Rozwój płodu to zjawisko dynamiczne i konieczne jest kilkukrotne badanie, aby wychwycić ewentualne nieprawidłowości. Z tej przyczyny Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wykonanie co najmniej trzech badań: ok. 12. tygodnia ciąży, ok. 20. tygodnia i w 34.-36. tygodniu. W tych terminach możemy ocenić już tak drobne elementy płodu jak budowa nerek, czy twarzoczaszki. Diagnostyka, nawet wczesna, pozwalała do tej pory podjąć decyzję dotyczącą dalszych losów ciąży i ewentualnego leczenia po porodzie. W przypadku rozpoznania wad, matki w ciąży były kierowane do ośrodków zajmujących się leczeniem wad po urodzeniu. Taki schemat powoli ulega zmianie. Wiele ośrodków podejmuje próby leczenia wybranych wad w czasie ciąży poprzez wykonywanie zabiegów w jamie macicy. Stwarza to szansę na korektę wady przed urodzeniem, a często w ogóle umożliwia przeżycie po porodzie. Diagnostyka prenatalna daje szansę na "korektę" błędów rozwojowych, co przekłada się często na możliwość życia dziecka. Dzięki współczesnej medycynie staje się to możliwe.
Dr n. med. Marek Bodzioch
Specjalista genetyki klinicznej, kierownik Zakładu Genetyki Synevo
Niedawno wprowadzono do diagnostyki nową kategorię badań przesiewowych, określanych jako nieinwazyjne testy prenatalne (non-invasive prenatal testing - NIPT). Ich przełomowe znaczenie polega na tym, że wykrywają bezpośrednio DNA płodu we krwi matki. Wykazano, że fragmenty materiału genetycznego dziecka przenikają przez łożysko i mogą być wykryte za pomocą nowoczesnych technik genetycznych we krwi matki jako tzw. pozakomórkowe płodowe DNA (cell-free fetal DNA - cffDNA).
Dr Grzegorz Południewski