Jeszcze niedawno chorzy na raka płuca żyli kilka miesięcy, dziś mogą przeżyć nawet kilka lat
Rak płuca to nadal zabójca numer jeden na liście nowotworów. Jednak jesteśmy świadkami ogromnego przełomu w leczeniu tego raka. Dzięki immunoterapii chorzy z rozsianym niedrobnokomórkowym rakiem płuca żyją teraz nie miesiące od diagnozy, ale lata - mówi w wywiadzie dla naTemat prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.
To nie dotyczy tylko Polski. Pierwotny rak płuca jest nadal jedną z wiodących chorób. Charakteryzuje się największą liczbą nowych zachorowań, jeżeli chodzi o nowotwory złośliwe. Jednak na szczęście, dzięki walce z paleniem tytoniu, od jakiegoś czasu, jak w USA, gdzie to było najpierw wdrożone, a potem w UE i w Polsce (nasza ustawa antytytoniowa), to obserwujemy liczbowy spadek zachorowalności. Mimo tego nowotworów płuca jest najwięcej.
Wcześniej w Polsce było 24 tys. nowych zachorowań rocznie, teraz mamy 22 tys. Natomiast ok. 19 tys. Polaków umiera co roku na raka płuca. Jest to cały czas nowotwór, który zabija w Polsce najwięcej, zarówno kobiet, jak i mężczyzn.
Na raka płuca zapada tyle samo kobiet co mężczyzn? Kiedyś to mężczyźni częściej chorowali?
Z danych statystycznych dotyczących statusu palenia tytoniu i liczby zachorowań, to ten spadek dotyczący nowych zachorowań dokonał się w całej populacji, ale jest zasługą mężczyzn. Wśród mężczyzn był to bardzo duży spadek. Niestety, jeśli chodzi o kobiety to mamy stały wzrost zachorowań.
Jakie są przyczyny zachorowań na raka płuca? Oczywiście zdaje sobie sprawę, że najczęstszą przyczyną jest palenie papierosów.
Nie można mówić, że niektóre typy histopatologiczne raka płuca są tytoniozależne lub nie. Wszystkie są tytoniozależne.
Można zachorować na raka płuca, jeśli się nigdy nie paliło papierosów?
Chorzy na raka płuca to w 85-95 proc. palacze. Te 10-15 proc. to osoby, które nigdy nie paliły. U nich chorobę powoduje co innego. Może to być np. zanieczyszczenie środowiska, narażenie na palenie bierne, ekspozycja na chrom, nikiel i inne metale ciężkie, ekspozycja na promieniowanie jonizujące, nieodpowiednia dieta, predyspozycje genetyczne, a także splot tych różnych możliwych przyczyn.
Jakie są objawy raka płuca. Co powinno zapalić przysłowiowe "czerwone światło” i skłonić do wizyty lekarskiej?
Rak płuca związany jest najczęściej z paleniem tytoniu, a większość palaczy ma objawy wynikające z podrażnienia układu oddechowego. To, że te osoby mają kaszel, jest czymś normalnym. Natomiast chory, który nigdy nie palił, z kaszlem pójdzie do lekarza.
W tej populacji chorych palaczy objawy są niespecyficzne. Oni zwracają uwagę dopiero wtedy, gdy pojawiają się dolegliwości bardziej charakterystyczne, związane niestety z większym zaawansowaniem choroby. Pojawiają się chrypki, nawracające infekcje płucne, duszność i krwioplucie.
Przy duszności i krwiopluciu pacjenci raczej już zgłaszają się do lekarza?
Niestety nie wszystkich to skłania do tego, żeby pójść do lekarza. Ludzie boją się, że lekarz wykryje chorobę…
Prof. dr hab. n. med. Dariusz Kowalski z Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej Centrum Onkologii-Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie, prezes Polskiej Grupy Raka Płuca.•Fot. Archiwum prywatne
To jest trudny nowotwór i do tej pory, niezależnie od stopnia zaawansowania, uchodził za prawie niewyleczalny. Wiedzieliśmy, że niskie stopnie zaawansowania, zoperowane, dają dość dobry odsetek przeżyć.
Jednak proszę zauważyć, że jak mamy chorego w niskim stopniu zaawansowania i go zoperujemy, to odsetek 5-letnich przeżyć jest dość dobry, jednak odsetek wyleczeń po zoperowaniu w I stopniu zaawansowania sięga jedynie 80 proc. Nawet w tak niskich stopniach zaawansowania dochodziło u chorych do wznowy choroby nowotworowej, nie mówiąc już o stadiach bardziej zaawansowanych.
Niestety ponad połowa chorych, którzy do nas trafiają, ma chorobę w stadium rozsiewu. Przez wiele lat ten nowotwór był kojarzony z olbrzymią śmiertelnością, gdzie te średnie czasy przeżycia liczone były w tygodniach, kilku miesiącach, a w tej chwili rak niedrobnokomórkowy płuca i czerniaki (gdzie też sytuacja chorych była fatalna) to modelowe nowotwory, wobec których istnieje możliwość leczenia ukierunkowanego molekularnie, leczenia personalizowanego.
Dla odpowiednich populacji zdefiniowanych genetycznie, na określone zaburzenie molekularne, stosuje się odpowiednie leczenie albo immunoterapię. Tego typu postępowanie - czy to sekwencyjne, czy odpowiednio dobrane - powoduje, że mamy taką populację chorych, u których możemy powiedzieć, że niedrobnokomórkowy rak płuca zaczyna być chorobą przewlekłą.
Jeżeli chory w stadium rozsiewu żył kiedyś 3 miesiące, a teraz żyje 5 lat, normalnie funkcjonuje, to trzeba powiedzieć, że różnica jest ogromna.
Czy immunoterapia zrewolucjonizowała leczenie pacjentów z rakiem płuca? Jakie korzyści przynosi akurat taka metoda leczenia?
Rewolucją było na pewno wprowadzenie tzw. leków ukierunkowanych molekularnie na określone zaburzenie molekularne. Immunoterapia, leki immunokompetentne to jest zupełnie nowa klasa leków, bo nie są to stricte leki przeciwnowotworowe.
Są to przeciwciała monoklonalne podawane dożylnie. Nie działają przeciwnowotworowo, jak cytostatyki, które niszczą komórki nowotworowe. To leki, które powodują reaktywację naszego układu immunologicznego, który był nieefektywny w zwalczaniu komórek nowotworowych. To nasz układ immunologiczny, podczas tego leczenia, samodzielnie rozpoznaje i niszczy komórki nowotworowe.
Immunoterapia, jak każde leczenie, potrafi powodować działania niepożądane. Wynikają one zwykle z nadmiernej aktywacji układu immunologicznego. Jednak są one łatwe do wykrycia i można sobie z nimi poradzić.
Jak wyglądają skutki uboczne chemioterapii w porównaniu do immunoterapii?
W jednym z badań, w którym porównywano chemioterapię z immunoterapią, odsetek działań niepożądanych 3 i 4 stopnia, czyli poważnych, przy immunoterapii wyniósł 9 proc., a przy chemioterapii 57 proc. To mówi samo za siebie.
Czy tu całą tajemnicą leczenia jest kwestia spersonalizowania terapii?
Kiedyś typy histopatologiczne raka płuca wyglądały inaczej. Był rak niedrobnokomórkowy, potem był płaskonabłonkowy, następnie gruczołowy i inne podtypy, takie jak: brodawkowaty, mikrobrodawkowaty, siateczkowaty itd. Teraz stosujemy klasyfikację genetyczną w zależności od aberacji molekularnej.
Jak mamy mutację w genie EGFR, to mamy na to kilka inhibitorów kinazy, jak mamy rearanżację genu ALK, to już też mamy na to leki, ale działają one tylko u chorych z tą rearanżacją. Jest to bardzo konkretne i bardzo spersonalizowane leczenie. Są to leki dla określonej populacji chorych z określonym zaburzeniem genetycznym.
Jak jest w Polsce z dostępnością do tego nowoczesnego leczenia?
To są leki drogie i są dostępne w ramach programu lekowego leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca. W ciągu ostatnich dwóch lat dostęp do tych leków, szczególnie do immunoterapii, bardzo się poprawił, bo wprowadzono do statusu refundacyjnego kilka nowych cząsteczek, których wcześniej nie było.
Jesteśmy jednak jeszcze w połowie drogi, bo brakuje nam nadal kilku rzeczy, ale z tego co wiem, to cały czas toczą się negocjacje, Agencja Technologii Medycznych i Taryfikacji ocenia poszczególne cząstki, także jestem dobrej myśli. Mam nadzieję, że przy współpracy z NFZ i Ministerstwem Zdrowia wprowadzimy te najnowsze cząstki, żeby zabezpieczyć cały panel leczenia naszych chorych.
Jeszcze duża grupa pacjentów z rakiem płuca czeka na nowoczesne leczenie. To pacjenci z jeszcze rzadszymi zaburzeniami molekularnymi lub z niskim odsetkiem ekspresji PD-L1, to jest też grupa chorych, u których trzeba stosować immunoterapię z chemioterapią - u nich nie można stosować immunoterpii w ramach monoterapii.
Będę robił wszystko, żeby najnowsze metody leczenia były dostępne dla naszych chorych.
Jaka jest przyszłość leczenia raka płuca, biorąc pod uwagę terapie, które już dziś mamy dostępne?
Jak zaczynałem pracę, to w tamtych czasach, wszyscy patrzyli na mnie z politowaniem. Mówili: gdzie ty idziesz? do Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej? Tam chorzy żyją krótko, leki nie działają, co tam robić?
To było niefajne uczucie, ale ja cały czas mówiłem, że nadejdzie taki czas, i taki czas nadszedł, że ten cały wysyp nowych cząstek, nowej immunoterapii jest dedykowany chorym z rakiem płuca. Teraz chorzy żyją wiele lat, przychodzą tylko na wlew albo odbierają tabletki, wracają do domu i normalnie żyją, a przecież mówimy o niedrobnokomórkowym rozsianym raku płuca.
Nie chcę być niepoprawny, ale jestem optymistą. Kiedyś był jeden "tort” i wszystkim tak samo smakował. W tej chwili mamy tort o różnych smakach i jak ktoś będzie miał mutacje w genie EGFR - mamy, rearanżację ALK - mamy, ROS1 - mamy, BRAF - mamy, RET - prawie mamy, NTRK - mamy i tak po kolei plus oczywiście immunoterapia. My mówimy już o immunoterapii pierwszej generacji, o inhibitorach hamujących szlak receptora programowanej śmierci typu pierwszego, a przed nami inne aktywatory. My coraz bardziej ten "tort” szatkujemy.
W ubiegłym roku ukazała się praca dotycząca pacjentów z rearanżacją genu ALK występującą u chorych z niedrobnokomórkowym rakiem płuca - to 5 proc. chorych. Mamy dla nich 5 leków - I, II, III generacji. Wyliczono, że jak chory w stadium rozsiewu dostaje odpowiednio po kolei dedykowane leki, przełamujące oporności - to jego średni czas przeżycia wynosi 69 miesięcy. Ta średnia może być nawet większa, zwyczajnie nie ma dłuższej obserwacji. Te leki są dostępne dopiero od 6 lat. Jest o co walczyć dla tych chorych.