Tajemnicą skutecznego leczenia chłoniaka Hodgkina jest radykalne podejście i intensywność terapii
Zachorowania na chłoniaka Hodgkina zdarzają się najczęściej pomiędzy 20. a 40. rokiem życia, również około 50. roku życia, ale mogą dotyczyć właściwie osób w każdym wieku. Szczęście w nieszczęściu, że większość chorych reaguje na dostępne sposoby leczenia i wraca całkowicie do zdrowia. Jednak nawet ci, u których choroba nawraca mają szansę na coraz lepsze, nowoczesne i skuteczne leczenie – mówi w wywiadzie dla naTemat dr Ewa Paszkiewicz-Kozik, onkolog z Centrum Onkologii - Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.
Czym charakteryzuje się chłoniak Hodgkina i jak często występuje?
Chłoniak Hodgkina jest nowotworem układu chłonnego, powstającym z nieprawidłowych limfocytów. W zależności z jakiego rodzaju komórek powstaje, wyróżniamy chłoniaki z komórek B lub T.
Chłoniak Hodgkina jest przykładem rozrostu nowotworowego, który wywodzi się z limfocytów B. Generalnie chłoniaki są chorobami rzadkimi, bo stanowią jedynie 1,5 proc. wszystkich występujących, rozpoznanych nowotworów, dlatego są lekarze, którzy przez całe swoje życie zawodowe nie spotkają chorego na chłoniaka Hodgkina.
Natomiast wśród właściwych chłoniaków, chłoniak Hodgkina stanowi już 15 proc. zachorowań. To choroba, która dotyczy zwykle osób młodych. Mediana zachorowania to 39 lat. Najczęściej występuje miedzy 20. a 40. rokiem życia ale drugi pik zachorowań dotyczy populacji około 50 roku życia.
Kto może zachorować na chłoniaka Hodgkina i czy można sobie "zapracować” na ten nowotwór?
Na chłoniaka Hodgkina nie możemy sobie „zapracować”. Trudno też powiedzieć kto jest bardziej narażony na ten nowotwór. Są badania, które wskazują na pewne skłonności do zachorowania, ale generalnie jest to rozrost sporadyczny, czyli chory nie posiada w swojej rodzinie krewnych chorujących na chłoniaka Hodgkina. Nie ma wyodrębnionego genu, o którym moglibyśmy powiedzieć, że jest nosicielem ryzyka wystąpienia tej choroby. Chociaż zaobserwowano np., że jeśli spośród bliźniąt jedno choruje na
chłoniaka Hodgkina
, to u drugiego jest większe prawdopodobieństwo wystąpienia choroby niż w populacji.Większa skłonność do zachorowania na chłoniaka Hodkina prezentowana jest również u pacjentów, u których wcześniej w jakiś sposób dochodzi do ingerencji w funkcjonowanie układu immunologicznego. Przykładowo u pacjentów po przeszczepieniu narządów litych, którzy są długo poddawani leczeniu immunosupresyjnemu, u nosicieli wirusa HIV.
Chłoniak Hodgkina ma w sobie często materiał genetyczny wirusa Epsteina-Barr. Oczywiście przejście mononukleozy (choroby wywoływanej przez ten wirus) wcale nie jest jednoznaczne z późniejszym zachorowaniem. Większość osób, które przeszło mononukleozę zakaźną nigdy nie zachorowało i nie zachoruje na chłoniaka Hodgkina. Dlatego w przeważającej liczbie przypadków nie wiemy z jakiego powodu mogło dojść do zachorowania na ten nowotwór.
Czy ta diagnoza bywa zaskoczeniem dla pacjentów?
Tak, jak każda diagnoza nowotworu. Chorzy na nowotwory kojarzą nam się z osobami słabymi, wyniszczonymi, cierpiącymi, generalnie takimi, po których widać chorobę. Osoby z chłoniakiem Hodgkina nie pasują do tego opisu.
Chłoniak Hodgkina jest chorobą, która długo nie daje subiektywnych, odczuwalnych przez pacjenta objawów. Charakterystyczne jest niebolesne powiększenie obwodowych węzłów chłonnych, które pacjent zauważa przypadkowo sam. Zwykle, mimo tego powiększenia węzłów chłonnych, pacjent czuje się dobrze. Mogą się oczywiście pojawić objawy systemowe takie jak gorączki, nocne, zlewne poty, chudnięcie ale dotyczą one tylko kilkunastu procent chorych.
Często chłoniak Hodgkina umiejscawia się w śródpiersiu, czyli w okolicy płuc i dużych naczyń. Wtedy dopóki nie nacieka płuc i w znaczący sposób nie zmniejsza powierzchni do oddychania, pacjent nie odczuwa żadnych dolegliwości.
Jeśli powiększone chorobowo węzły chłonne zaczynają naciekać płuca, okolicę serca, to pacjent częściej się męczy, może mieć duszność, kaszel, chrypę. Czasami wtórnie dochodzi do zapalenia płuc, oskrzeli, lub po prostu objawy chłoniaka (kaszel, duszność, gorączka) naśladują infekcję. Wtedy po wykonaniu RTG klatki piersiowej widać powiększone węzły chłonne, których obecność sugeruje rozpoznanie chłoniaka.
Kiedy powiększone węzły chłonne mogą sugerować, że mamy do czynienia z chorobą nowotworową?
Nawet w 80 proc. sytuacji, w których mamy do czynienia z powiększonymi węzłami chłonnymi u osób młodych, występują inne niż nowotworowe przyczyny tego stanu. Ponieważ przyczyny infekcyjne są częste, zazwyczaj, lekarze na początek u osoby bez innych niepokojących objawów zlecają antybiotyk, bo może np. problemem jest chory ząb, rozpoczynające się zapalenie gardła.
Taką strategię można zastosować przez tydzień, maksymalnie dwa i wtedy dochodzi do zmniejszenia się i całkowitego zniknięcia powiększonego węzła. Jeśli jednak, po tym okresie czasu, nie występuje regresja węzła chłonnego, każdy niebolesny, powiększony, z tendencją do wzrostu, węzeł chłonny powinien być usunięty i zbadany przez patologa. Nie wykonuje się biopsji cienkoigłowej.
Dlaczego trzeba usunąć cały węzeł chłonny?
Żeby zdiagnozować chłoniaka Hodgkina potrzebujemy ocenić cały węzeł chłonny lub jeśli mamy do czynienia z kilkoma zrośniętymi węzłami - ich reprezentatywny wycinek. Usunięcie węzła chłonnego nie ma żadnych konsekwencji zdrowotnych dla pacjenta - z wyjątkiem standardowego ryzyka procedury chirurgicznej.
Chłoniak Hodgkina ma dość niesamowitą cechę. Liczba komórek nowotworowych jest bardzo mała w stosunku do obecnych w węźle chłonnym różnorodnych komórek układu immunologicznego. Dlatego, żeby postawić prawidłowe rozpoznanie potrzebujemy całego węzła chłonnego zajętego przez chorobę.
Możemy wówczas odnaleźć duże, dwujądrzaste komórki nowotworowe, charakterystyczne dla tego nowotworu. Co ciekawe, wyglądają one podobnie do sowich oczu. Ponieważ otoczone są małymi, różnorodnymi komórkami układu immunologicznego, po wykonaniu biopsji najczęściej wynik wskazuje na niespecyficzny naciek zapalny, złożony z tych towarzyszących komórek. A nie chorobę nowotworową. Dlatego nie tracimy czasu na biopsje, tylko kierujemy chorych do resekcji chirurgicznej.
Jakie są rokowania w tym nowotworze. Czy dobrze poddaje się leczeniu?
Chłoniak Hodgkina jest jednym z lepiej rokujących nowotworów. Czasami mówię swoim pacjentom, chociaż to pewnie marne to pocieszenie, że to szczęście w nieszczęściu, że mają nowotwór układu chłonnego. W końcu większość chorych po zakończeniu leczenia chemioterapią, ewentualnie jeszcze uzupełniającą radioterapią, jest zdrowa.
Przyjmuje się, że nawet 86 proc. chorych ma szansę na trwałe wyleczenie. Oczywiście im choroba jest mniej zaawansowana tym szanse na jej wyleczenie są większe. Jeśli chłoniak Hodgkina został wykryty w I, II stopniu zaawansowania to ponad 90 proc. pacjentów po 5 latach od diagnozy pozostaje w remisji choroby i może być uznanych za zdrowych.
W III i IV stopieniu zaawansowania, czyli w sytuacjach gdy choroba jest praktycznie w całym organizmie - 70-75 proc.
Kiedy i jak często choroba nawraca?
Chłoniak Hodgkina nawraca najczęściej do 5 lat od zakończenia leczenia. U 10 proc. chorych którzy mieli chorobę mało zaawansowaną i ok. 25 proc. z III i IV stopniem zaawansowania. Tych pacjentów musimy leczyć od nowa. Ale ich sytuacja nie jest zła, ponieważ mimo nawrotu nadal można ich wyleczyć. Im wcześniej nastąpi nawrót choroby, po leczeniu I linii, tym sytuacja jest gorsza, chociaż obecnie nowe, dostępne leki znacząco poprawiły rokowanie również tej grupy pacjentów.
Chłoniak Hodgkina jest jednym z lepiej rokujących nowotworów ale u niektórych chorych choroba potrafi nawracać.•Fot. photographee.eu / shutterstock
Jakie rokowania mają chorzy z nawrotem choroby?
Po przeprowadzeniu skutecznej chemioterapii ratunkowej i wykonaniu autotransplantacji szpiku, około połowa chorych może liczyć na wyzdrowienie.
Gdy dochodzi do nawrotu, na podstawie różnorodnych cech można prognozować szanse na wyleczenie. Należą do nich i są negatywnymi czynnikami rokowniczymi: czas od zakończenia leczenia, w którym pojawił się nawrót (im wcześniej tym gorzej), obecność chłoniaka nie tylko w węzłach ale również do narządach wewnętrznych, towarzyszące gorączki, chudnięcie, poty nocne, brak zadowalającej odpowiedzi na leczenie przed przeszczepieniem szpiku lub konieczność zastosowania więcej niż jednego rodzaju leczenia ratunkowego.
Jakie narzędzia diagnostyczne są stosowane, żeby sprawdzić stopień zaawansowania choroby?
Nowoczesna diagnostyka to oczywiście tomografia pozytonowa czyli badanie PET/TK, które jest najbardziej precyzyjnym dostępnym narzędziem, określającym stopień zaawansowania choroby czyli jej umiejscowienie zarówno przy pierwszym rozpoznaniu jak i w nawrocie.
Za pomocą PET/TK możemy zobaczyć czy chłoniak Hodgkina jest w szpiku kostnym, narządach miąższowych (płuca, wątroba, śledziona itp.) oraz co niezwykle cenne, ocenić odpowiedź na leczenie. To precyzyjne określenie stopnia odpowiedzi po leczeniu jest bardzo ważne, szczególnie u chorych na chłoniaka Hodgkina, których nowotwór, jak już wcześniej wspomniałam, składa się z dużej liczby aktywnych, dzielących się komórek immunologicznych i tylko bardzo niewielkiej ilości komórek nowotworowych.
W takich sytuacjach, jeśli podamy choremu z dużym guzem chemioterapię, to guz się zmniejszy ale najczęściej niecałkowicie, bo dojdzie do zwłóknienia w sąsiedztwie zniszczonych komórek nowotworowych. Tomografia komputerowa nie rozróżni czy to co pozostało jest aktywnym nowotworem czy tylko jego zniszczoną pozostałością. Natomiast PET/TK odpowie nam na to pytanie, uwidaczniając (lub nie) w guzie aktywne metabolicznie (żywe) komórki nowotworowe.
Jak leczony jest pacjent, u którego choroba nawróciła?
Jeśli następuje nawrót choroby to musimy zastosować leczenie II linii. Polega ono na podaniu chemioterapii (innej niż w I linii leczenia) i wykonaniu autoprzeszczepienia szpiku kostnego, celem utrwalenia efektów.
Autotransplantacja szpiku nie ma na celu stricte przeszczepienia szpiku choremu, bo zwykle pacjent z chłoniakiem Hodgkina ma zdrowy szpik kostny. Chodzi o to, że leczenie II linii nie zawsze jest wystarczające aby zniszczyć wszystkie komórki nowotworowe. Jeśli zwiększy się dawki leków być może dojdzie do wyeliminowania opornych, pozostałych w organizmie komórek chłoniaka ale równocześnie spowoduje się trwałe uszkodzenie szpiku
kostnego.
Wtedy, ponieważ w szpiku produkowane są składniki krwi, dojdzie do śmierci organizmu. Dlatego szpik należy pobrać od pacjenta przed leczeniem i przeszczepić go z powrotem po podaniu silniejszej dawki leków. Wydolność takiego postępowania ocenia się na około 50 proc. W praktyce oznacza to, że u połowy pacjentów w organizmie przetrwają komórki nowotworowe w przyszłości odpowiedzialne za kolejny nawrót choroby.
Rokowanie chorych, którzy doświadczają nawrotu po autotransplantacji szpiku jest dosyć słabe. Im szybciej pojawia się nawrót chłoniaka, tym gorzej. Mediana przeżycia tych pacjentów to dwa - trzy lata. I jak to zwykle jest - im nawrót chłoniaka następuje szybciej po autotransplantacji, tym trudniej go leczyć. Jeśli nawrót nastąpi od 6 do 12 miesięcy po transplantacji, to połowa chorych ma szansę przeżyć ok. 1,5 roku, jeśli w ciągu trzech miesięcy - sytuacja jest jeszcze bardziej poważna.
Na szczęście to są dane sprzed kilku lat. Teraz rokowanie chorych poprawiło się, a jest to związane z coraz większą dostępnością nowoczesnych przeciwciał monoklonalnych.
Wiem, że pojawiła się terapia, dzięki której pacjenci rzadziej mają nawroty choroby.
Żaden lek w onkologii nie jest w 100-procentach skuteczny, ale rzeczywiście widzimy, że od czasu kiedy zarejestrowano do stosowania przeciwciało monoklonalne antyCD30, to perspektywy pacjentów chorych na nawrotowego chłoniaka Hodgkina są coraz lepsze. Stosowane przeciwciała monoklonalne są zwykle dobrze tolerowane, bo ich podawanie nie wywołuje tak wielu działań niepożądanych jak chemioterapia.
Można również łączyć je względnie bezpiecznie ze standardowymi schematami chemioterapii, co skutkuje zwielokrotnieniem skuteczności bez znaczącego zwiększenia działań niepożądanych.
Pierwszym przeciwciałem zarejestrowanym dla chorych na chłoniaka Hodgkina było przeciwciało monoklonalne antyCD30. Można stosować je zarówno u chorych z nawrotem chłoniaka Hodgkina po autoprzeszczepieniu jak i w prewencji nawrotu po autoprzeszczepieniu (leczenie podtrzymujące po autotransplantacji). To ostatnie wskazanie znacząco zmniejsza ryzyko nawrotu i jest rekomendowane chorym mających negatywne rokowniczo cechy choroby nawrotowej. A zostało sformowane na podstawie międzynarodowego badania 3 fazy z udziałem kilkuset pacjentów z całego świata.
Jak jest zatem tajemnica sukcesu jeżeli chodzi o leczenie chłoniaka Hodgkina w fazie nawrotu?
Kluczem do skutecznego leczenia nawrotowego chłoniaka Hodgkina jest intensywne i radykalne leczenie przed przeszczepieniem szpiku oraz jeśli szacujemy, że prawdopodobieństwo niepowodzenia istnieje, zastosowanie po przeszczepieniu leczenia podtrzymującego przeciwciałem monoklonalnym.
Tutaj działamy trochę na zasadzie wreszcie "wylecz i zapomnij”. Bowiem, im więcej jest kolejnych nawrotów, tym trudniej poradzić sobie z chorobą i prawdopodobieństwo porażki wzrasta. Dlatego warto zrobić wszystko co można, żeby kolejnych nawrotów już nie było.
PL/ADC/20/0037