Z tą chorobą żyje w Polsce 1,5 mln osób. Wpływa negatywnie nie tylko na skórę

• 29 października obchodzony był Światowy Dzień Chorych na Łuszczycę
• To okazja do tego, aby rozmawiać o wyzwaniach związanych z tą chorobą i jej leczeniem
• Łuszczyca dotyka ok. 1,5 mln osób w Polsce, a łuszczycowe zapalenie stawów nawet kilkaset tysięcy osób
• Środowisko dermatologów postuluje szerszy i nieograniczony administracyjnie dostęp do terapii w programie lekowym

Łuszczyca, to choroba, która może przybierać różne stopnie nasilenia - zwłaszcza, kiedy jest nieleczona - powodując zajęcie całego ciała. Dlatego tak istotne jest wczesne rozpoznanie, rozpoczęcie terapii i systematyczne leczenie. Bez tego, łuszczyca prowadzi do innych ciężkich powikłań zdrowotnych.

Wbrew pozorom nie jest najgorsze to, co widać na zewnątrz, bo łuszczyca wpływa też na funkcjonowanie narządów wewnętrznych i przyczynia się m.in. do wystąpienia cukrzycy typu 2, chorób sercowo-naczyniowych czy depresji.

To nie tylko skóra

U 30 proc. pacjentów z łuszczycą dochodzi też do łuszczycowego zapalenia stawów (Łzs), prowadzącego niekiedy nawet do niepełnosprawności ruchowej. To przewlekła choroba zapalna często z zajęciem stawów kręgosłupa, określanych jako spondyloartropatie (SpA). Początek choroby przypada zwykle na okres pomiędzy 20. a 50. rokiem życia. Szacuje się, że w Polsce na Łzs cierpi od 40 do 230 tys. osób.

Jeżeli w porę nie zostanie wdrożone odpowiednie leczenie, u wielu osób dochodzi do trwałego uszkodzenia stawów.

Prof. Joanna Narbutt, krajowy konsultant ds. dermatologii i wenerologii podkreśla, że leczenie łuszczycy to też leczenie ogromnej rzeszy pacjentów z Łzs.

Co istotne, Łzs pojawić się może zarówno u pacjentów z nasilonymi zmianami skórnymi, jak i u tych chorych, u których widoczne są jedynie pojedyncze ogniska łuszczycy na skórze lub paznokciach, bądź nie ma ich wcale. Dlatego tak ważne jest informowanie lekarza o wszelkich bólach stawów.

W przebiegu Łzs mogą występować wykwity łuszczycowe obejmujące różne obszary ciała, mające różne nasilenie i przebieg. Jednak u większości chorych (ok. 80 proc. chorych z Łzs) występują łuszczycowe zmiany paznokci. To zmiana bardzo krępująca dla pacjentów, utrudniająca im funkcjonowanie w życiu społecznym oraz zawodowym.

Szczególnie dotyczy to kobiet, które próbują maskować zmiany manicurem, jednak nie zawsze jest to możliwe.

Obciążenie chorobą a jakość życia

Pacjenci z Łzs Pacjenci z ŁZS muszą jednak na co dzień mierzyć się z ograniczeniami wynikającymi z bólu stawów. Choroba utrudnia codzienne czynności jak opieka nad domem, wchodzenie po schodach czy noszenie zakupów. A to może prowadzić do izolacji.

Po latach ciężkiego przebiegu choroby stawy zniekształcają się prowadząc do niepełnosprawności. Dodatkowo dochodzą jeszcze towarzyszące często zmiany skórne, które również mają wpływ na samopoczucie i kontakty społeczne. Dlatego tak ważne jest dobre leczenie, aby osiągnąć remisję choroby, jej minimalną lub niską aktywność.

U wielu osób do opanowania zapalenia stawów wystarczają niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), jednak nie mają one wpływu na stan zmian skórnych. Nie wszyscy z powodu m.in. chorób współistniejących i niepożądanych działań mogą je przyjmować. Część pacjentów korzysta więc z leków modyfikujących działanie układu odpornościowego, a niektóre z tych terapii wpływają równocześnie na zmiany skórne.

Jednak rewolucją w leczeniu chorób o podłożu zapalnym było pojawienie się w ostatnich latach leków biologicznych i małych cząsteczek. Leki te zmniejszają objawy zapalenia stawów i prawdopodobnie hamują również niszczenie stawów. Leki biologiczne wpływają też korzystnie na zmiany skórne.

Program lekowy a dostęp do terapii

Eksperci zajmujący się leczeniem łuszczycy i Łzs podkreślają, że w programie lekowym jest dostępnych 10 leków biologicznych, co wydaje się bardzo dobrą sytuacją, jednak dostęp do nich jest zróżnicowany ze względu na stopień choroby, odpowiedź na leczenie i inne czynniki.

Klinicyści nie mogą dobrać adekwatnego do konkretnego stanu i pacjenta leczenia, bo program lekowy ma wiele ograniczeń.

Prof. Witold Owczarek, kierownik Kliniki Dermatologii CSK MON Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie również wskazuje na potrzebę możliwości indywidualnego leczenia.

Przypomina, że chorzy na łuszczycę to szeroka grupa, dlatego chodzi tu o dobór konkretnej najbardziej skutecznej terapii dla danego pacjenta.

- Tu można mówić o dobrej praktyce klinicznej i dobieraniu leków o największej efektywności klinicznej. W przypadku chorych na łuszczycę mamy też wielochorobowość, która wpływa na dobór leczenia, dlatego chcemy tak szerokiego wachlarza. Nawet najbardziej efektywne leki nie powodują ustąpienia zmian u wszystkich pacjentów, dlatego musimy mieć możliwość indywidualizowania takiej terapii i zmieniania jej, jeżeli jest nieefektywna – mówi prof. Witold Owczarek.

Według niego, trzeba brać tu też pod uwagę, że choroba zaczyna się u młodych ludzi, którzy mają przed sobą długoletnią perspektywę leczenia i niektóre terapie stają się po jakimś czasie nieskuteczne.

Leczyć Łzs można jeszcze skuteczniej

Prof. Joanna Narbutt podkreśla, że w przypadku Łzs w ostatnim czasie w programie zaszły ogromne zmiany, bo nie ma czasowego ograniczenia leczenia do 96 tygodni, jakie występuje w przypadku niektórych grup pacjentów z łuszczycą. Jednak i tu pozostają jeszcze białe plamy.

- W przypadku Łzs bylibyśmy już absolutnie top of the top gdyby wprowadzić jeszcze jedną grupę leków, czyli inhibitory interleukiny 23. To leki, które fantastycznie kontrolują stawy, ale jednocześnie fantastycznie kontrolują skórę, a więc dają pacjentom możliwość całkowitego powrotu do zdrowia – przekonuje prof. Joanna Narbutt.

Jak wyjaśnia, wpływa to istotnie na komfort i jakość życia pacjentów. Leki te – jak dodaje – kontrolują stawy, więc pacjenci nie mają dolegliwości bólowych i mogą funkcjonować prawidłowo ruchowo, a jednocześnie nie mają zmian na skórze.

- Co istotne dla pacjentów, leki te charakteryzują się też stosunkowo szybkim czasem działania, a ponadto hamują swędzenie skóry, które jest także ważnym z punktu widzenia pacjentów elementem w przebiegu tych chorób – wylicza prof. Joanna Narbutt.

Nie u każdego pacjenta zadziała każdy lek

Ekspertka dodaje, że dla pacjentów z Łzs dostępne są już inhibitory interleukiny 17., jednak leki te są trochę starszej generacji i nie u wszystkich pacjentów są efektywne. Dlatego warto mieć kolejną linię i lek o odmiennym mechanizmie działania.

Stąd oczekiwania klinicystów, ale też pacjentów, aby pierwsze zarejestrowane w leczeniu Łzs przeciwciało celowane na interleukinę 23 (guselkumab) weszło do refundacji również w leczeniu Łzs. Inhibitory IL-23 (guselkumab i rizankizumab) są już bowiem refundowane w leczeniu ciężkiej łuszczycy plackowatej w ramach programu lekowego.

Jednak mimo rejestracji również dla Łzs, nie są w tym zakresie refundowane, czyli pozostają niedostępne dla pacjentów.

Dodatkową korzyścią tej terapii jest częstotliwość podawania co 8 tygodni drogą podskórną. Pozostałe dostępne w programie lekowym terapie podawane są bowiem częściej.

Także prof. Brygida Kwiatkowska, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii uważa, że w portfolio leków na Łzs brakuje jeszcze Interleukiny 23, ale jak zaznacza "tu już trwają działania, aby je włączyć".

- Czekamy na inhibitory interleukiny 23. Mamy nadzieję, że w przyszłym roku będą już dostępne te leki i nie będziemy odbiegać od europejskich standardów – stwierdza.

Postulaty środowiska dermatologów

Dermatolodzy dążą też do innych zmian w programie lekowym dotyczącym łuszczycy i Łzs. Chcą, aby zmiany były kompleksowe i pozwalały na dobór leczenia indywidualnie w zależności od stanu pacjenta, a terapie były dostępne we wcześniejszych postaciach choroby.

Prof. Joanna Narbutt przypomina, że oprócz tego, iż w styczniu wszedł do programu inhibitor IL-23 dla pacjentów z umiarkowaną łuszczycą, niestety nic innego się nie wydarzyło, a wyzwań pozostaje jeszcze wiele.

- Chodzi o to, aby znieść czas administracyjny leczenia, bo to okrutne dla pacjenta, że po dwóch latach wypada z leczenia. Po drugie, chcielibyśmy powiększyć jeszcze portfolio leków łuszczycowych, mamy jeszcze na horyzoncie jeden lek (...). Trzecim wyzwaniem pozostaje zwiększenie portfolio leczenia dla dzieci, bo dla tej grupy jest dostępny tylko jeden lek refundowany, a jak to w łuszczycy, nie wszystkie dzieci na niego reagują, a część traci po jakimś czasie odpowiedź – wyjaśnia prof. Joanna Narbutt.

Zmiany dotyczące leczenia dzieci są tym bardziej pilne, że w tej grupie jest coraz więcej zachorowań. Przyczyną tego wzrostu – jak tłumaczy prof. Irena Walecka, są m.in. otyłość, stres i infekcje.

Eksperci postulują też przejście starszej grupy leków z programu lekowego do refundacji aptecznej tak, aby nie musiały być już podawane w ramach programu.

- To już nie są leki innowacyjne i to ułatwiłoby pacjentom dostęp do tego leczenia, gdyby większa grupa lekarzy bez wszystkich administracyjnych ograniczeń mogła je przepisywać zgodnie z wiedzą medyczną – zaznacza prof. Joanna Narbutt.

Dwa lata i co potem?

Jednym z postulatów środowiska dermatologów oraz pacjentów z łuszczycą jest zniesienie ograniczenia leczenia w programie do 96 tygodni w niektórych przypadkach. Chodzi o pacjentów z ciężką postacią łuszczycy, u których stosowane są leki nowej generacji. W przypadku inhibitorów TNF-alfa czas leczenia jest nieograniczony (dopóki pacjent ma adekwatną odpowiedź na leczenie), jednak w przypadku nowocześniejszych cząsteczek, takich jak inhibitory interleukiny 17, 23, 12/23, jest 96-tygodniowy okres leczenia.

- To okrutne dla pacjentów i nie ma żadnego medycznego uzasadnienia – stwierdza jednoznacznie prof. Joanna Narbutt.

Dodaje, że pacjent z ciężką postacią łuszczycy, gdy już uda mu się dzięki leczeniu mieć czystą lub prawie czystą skórę, zaczyna normalnie funkcjonować i musi pod 96 tygodniach odstawiać takie leczenie, zaczyna żyć w stresie, bo musi czekać do kolejnego nawrotu i zaostrzenia choroby, aby znowu móc z terapii skorzystać.

Element psychiki w łuszczycy – jak wyjaśnia prof. Joanna Narbutt - jest bardzo ważny, bo stres związany z poczuciem, że za chwilę kończy się leczenie, może być jednym z czynników zaostrzających tę chorobę.

To również "niezdrowe" dla układu immunologicznego chorego i może niestety prowadzić do słabszej odpowiedzi klinicznej na to leczenie podawane od nowa. Powoduje też zamieszanie i dodatkowe koszty w systemie, bo pacjenci muszą być od nowa konsultowani i kwalifikowani do leczenia.

Dlatego to lekarze specjaliści wspólnie z pacjentami powinni mieć możliwość decydowania o doborze leku i długości leczenia.

Również Dagmara Samselska,  przewodniczącą Unii Stowarzyszeń Chorych na Łuszczycę uważa, że priorytetem jest doprowadzenie do zniesienia limitu czasowego leczenia, bo – jak podkreśla - pacjent powinien być leczony zgodnie z najlepszą wiedzą medyczną i wytycznymi towarzystw, a nie z ograniczeniami administracyjnymi.

Ponadto przekonuje, że dostęp do terapii w programie powienien być szerszy.

- Jeżeli jakiś lek ma rejestrację w jakimś wskazaniu, to powinien też być refundowany w pełnym zakresie – wskazuje Dagmara Samselska.

Jak mówi, wyzwaniem jest też szersza opieka terapeutyczna dla dzieci i młodzieży, bo obecnie dla dzieci dostępny jest jedynie jeden lek biologiczny.

Nieustannie trzeba też – tłumaczy Dagmara Samselska – podnosić świadomość na temat łuszczycy tak, aby choroba była szybko diagnozowana i jak najwięcej pacjentów z tą chorobą mogło skorzystać z optymalnego leczenia. Chodzi też o edukację społeczeństwa w takim zakresie, aby pacjenci z łuszczycą nie byli stygmatyzowani.