Jak wyglądają płuca po pandemii? Wpłynął na nie bezpośrednio COVID-19, ale nie tylko

Prof. Katarzyna Krenke to specjalistka pediatrii, hematologii i onkologii dziecięcej, chorób płuc oraz chorób płuc dzieci, prezes Polskiego Towarzystwa Pneumologii Dziecięcej (Klinika Pneumologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego).

naTemat.pl: Jak to jest z tą kondycją płuc po pandemii? Czy faktycznie się pogorszyła?

Prof. Katarzyna Krenke: Kondycja płuc po pandemii zdecydowanie się pogorszyła. Wpłynęło na to kilka czynników. Główny to sama pandemia Covid-19 i przechorowanie zakażenia wirusem SARS-CoV-2. U większości osób ta choroba przebiegała jako infekcja układu odechowego i kończyła się powrotem do zdrowia po kilku, kilkunastu dniach. U części jednak objawy się utrzymywały i nawet utrzymują nadal. Wszyscy znamy już określenie long covid, który definiowany jest jako występowanie objawów u pacjentow po przechorowaniu tego zakażenia po trzech miesiącach przez co najmniej dwa miesiące.

Wśród objawów, które pacjenci zgłaszają, bardzo często mamy te ze strony układu oddechowego w postaci upośledzonej tolerancji wysiłku, czyli niemożności wykonywania tych funkcji, które byliśmy w stanie wykonywać przed zachorowaniem, a do tego przyspieszony oddech, duszność, kaszel. One mogą iść wparze ze zmianami w badaniach obrazowych u pacjentów, co można zauważyć w zdjęciu RTG klatki piersiowej czy badaniu ultrasonograficznym. Bardziej subtelne nieprawidłowości mogą być widoczne dopiero w badaniu tomografii komputerowej, która jest wskazana u części pacjentów.

Zmiany w badaniacha czynnościowych układu oddechowego, z których podstawowym jest spirometria, będą wykazywały zaburzenie funkcji płuc pacjenta. I znowu u cześci z tych chorych objawy ustapią po kilku tygodniach, miesiącach, ale jest pewna grupa, u których może dojść do poważnych powikłań, jak włóknienie płuc z niewydolnością oddychania i w części przypadków nawet koniecznością wykonania transplantacji płuc.

Część pacjentów chorujących na COVID-19 musiała przejść ten zabieg już w fazie ostrej. Natomiast w tej chwili są osoby, które mają na tyle niewydolne płuca, że przeszczepienie jest konieczne.

Najcięższe przypadki dotyczyły zwykle dorosłych pacjentów, rzadziej dzieci. Teraz mamy z kolei obciążone oddziały pediatryczne przez małych pacjentów z problemami z oddychaniem w wyniku zakażenia wirusem RS.

Dzieci chorowały rzadziej i lżej na COVID-19. Szacuje się, że było to ok. 20 proc. wszystkich zachorowań. Ale trzeba pamiętać o grupie, która miała pewne obciążenia, chorowała ciężko, tak samo jak dorośli. Najczęściej były to dzieci otyłe, z chorobami dodatkowymi, takimi jak cukrzyca czy niedobory odporności, ale też te, które miały już przewlekłe choroby układu oddechowego, czyli już układ oddechowy był uszkodzony przez inne choroby.

Natomiast co do zakażeń wirusowych, to zaraz po pandemii, po zniesieniu obostrzeń i obecnie, jest bardzo dużo infekcji. Cały czas na oddziałach pediatrycznych i pulmonologicznych jest więcej dzieci, które muszą być hospitalizowane.

Na pewno na stan odporności wpłynęły restrykcje niezbędne na początku pandemii. Dotyczy to, szczególnie tych najmłodszych dzieci, które urodziły się w trakcie pandemii i od razu były izolowane, nie miały naturalnych kontaktów, bo rodzeństwo nie chodziło do przedszkola i nie nabywały odporności, którą nabywa się w normalnych warunkach. Także cześć szczepień ochronnych nie była realizowana zgodnie ze schematami, ze względu na ograniczony dostep do ośrodków ochrony zdrowia.

Po zluzowaniu restrykcji przyszły fale grypy, jak i w tej chwili wirusa RS. Większość dzieci przechodzi tę infekcję stosunkowo łagodnie, ale jest duża grupa, która choruje ciężko. To wirus, który może prowadzić do niewydolności oddychania u najmłodszych. Konieczna jest tlenoterapia czy inne techniki jak wysokoprzepływowa terapia donosowa, czy wręcz leczenie w oddziale intensywnej terapii. Mamy na naszym oddziale obecnie bardzo dużo dzieci z RSV.

Oprócz tego, po zakażeniach wirusowych następują powikłania bakteryjne, także ciężkie takie jak martwicze zapalenia płuc, zapalenia płuc powikłane wysiękami w opłucnej, ropniakami opłucnej, co wymaga zakładania drenażu jamy opłucnej. Zaskakują nas także zmiany w etiologii zakażeń bakteryjnych. Zwykle pneumokok jest najczęstszą bakterią wywołującą takie ciężkie, powikłane zapalenia płuc. W zeszłym roku natomiast dominował paciorkowiec ropotwórczy.

Co z osobami, które już przed pandemią miały jakieś kłopoty z oddychaniem?

To trzeci problem, o którym trzeba wspomnieć w odniesieniu do pandemii, dotyczący zarówno dzieci, jak i u dorosłych. To nierozpoznanie w odpowiednim czasie przewlekłych chorób układu oddechowego i później bardziej zaawansowane przypadki takich schorzeń, które zawsze sprawiają więcej problemu niż w sytuacji, gdy rozpoznane są we wcześniejszym stadium.

Takie spektakularne przykłady to zaawansowane przypadki gruźlicy, u dzieci i u dorosłych, czy różne powikłania chorób przewlekłych. U osób dorosłych zawsze jest problem późnego rozpoznania tych najgroźniejszych schorzeń, takich jak nowotwory płuc. To wszystko nakłada się na to, że płuca po pandemii nie są w najlepszym stanie.

Do tego, jeżeli osoby zakażone wirusem SARS-CoV-2 miały już wcześniej schorzenia układu oddechowego jak POChP czy śródmiąższowe choroby płuc, to były w grupie cięższego przebiegu COVID-19. Prowadziło to często do zaostrzeń i progresji choroby podstawowej.

Wspomniała Pani o przypadkach gruźlicy. Pacjenci trafiają w bardziej zaawansowanym stadium. Ale jest też - mimo szczepień - więcej zachorowań na gruźlicę czy krztusiec, które nie są obojętne dla płuc.

Gruźlica jest chorobą, przeciwko której jest szczepienie, ale nie zapobiega ono bardzo skutecznie wystąpieniu gruźlicy w starszych grupach wiekowych. Szczepienie na pewno znacząco zmniejsza ryzyko zachorowania na gruźlicę płuc, bo ta jest najczęstsza, ale go nie eliminuje. Główny efekt szczepienia jest w pierwszym okresie życia i najskuteczniej zapobiega ciężkim postaciom gruźlicy w najmłodszych grupach, czyli gruźliczemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych i prosówce gruźliczej. Należy pamiętać, że są to bardzo groźne, często śmiertelne choroby.

Co do krztuśca, to odporność po szczepieniu z czasem wygasa i należałoby powtarzać te szczepienia u dorosłych, ale to nie jest przestrzegane.

Zawsze mamy problem, gdy rośnie grupa osób, która nie przeszła pewnych szczepień, bo to zwiększa ryzyko rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej.

Oprócz chorób zakaźnych mamy też choroby przewlekłe, które mają wpływ na kondycję płuc. W Polsce to POChP czy astma, które dotyczą sporej grupy pacjentów.

POChP występuje u osób dorosłych. Szacuje się, że choruje na nią w Polsce ok. 2 mln osób. Ważne jest, aby tę chorobę rozpoznać odpowiednio wcześnie, a z tym często jest problem. Wiele przewlekłych chorób układu oddechowego zaczyna się dość podstępnie. Pacjenci odczuwają stopniowe ograniczenie tolerancji wysiłku, które łączą z paleniem papierosów, wiekiem, przyzwyczajają się do tego, że tak jest.

Najogólniej można powiedzieć, że płuca nie bolą, a więc jesteśmy pozbawieni takiego sygnału alarmowego, objawu, który trudno przeoczyć. Ponadto układ oddechowy ma dużą rezerwę czynnościową, co z jednej strony jest oczywiście bardzo korzystne, ale powoduje też, że w momencie gdy mamy już takie objawy, które skłaniają nas, abyśmy coś z tym problemem zrobili, to często jest już uszkodzona znaczna część miąższu płucnego.

Dlatego zawsze warto pamiętać, że nietolerancja wysiłku czy zadyszka, to nie tylko choroby serca, ale może to być choroba płuc.

Natomiast co do astmy, choruje na nią w Polsce także ok. 2 mln osób. Częściej dotyczy dzieci. Podobnie jak w przypadku wielu innych chorób przewlekłych, mamy szereg problemów zawiązanych z leczeniem astmy przewlekłej. To choroba, którą można bardzo skuteczne leczyć i osiągnąć kontrolę astmy. Wtedy dzieci nie odbiegają aktywnością fizyczną od zdrowych rówieśników i rozwijają się prawidłowo. Warunkiem jest prawidłowe przyjmowanie leków. Trudno lecząca się astma ciężka występuje u dzieci rzadko.

Jednym z powodów, dla których leki u dzieci nie są podawane regularnie, jest szerząca się sterydofobia, czyli strach przed glikokortykosteroidami. A w leczeniu astmy leki te podawane są drogą wziewną, czyli najbezpieczniejszą dla chorego. U większości dzieci występuje astma łagodna czy umiarkowana, więc aby osiągnąć kontrolę astmy, wystarczają małe dawki glikokortykosteroidów, przez co nie należy obawiać się objawów ubocznych.

Choroby płuc to też choroby rzadkie. Jak wygląda diagnozowanie i leczenie?

Jedną z chorób rzadkich w pulmunologii dziecięcej jest mukowiscydoza. Szacuje się, że w Polsce choruje ok. 1,8 tys. osób. Tu na pewno mamy ogromy postęp w ostatnich latach, bo weszło badanie przesiewowe, które pozwala rozpoznać wcześnie chorobę u dzieci. Mamy też programy lekowe, dzięki którym wreszcie w Polsce dostępne są leki najnowocześniejsze, czyli przyczynowe.

Wciąż jednak są możliwości poprawy opieki na chorymi z mukowiscydozą, ponieważ programy lekowe nie nadążają za najnowszymi zmianami wytycznych leczenia. Przykładem może być rozszerzenie wskazań do stosowania pewnych leków w młodszych grupach wiekowych, podczas gdy w programie lekowym jest sztywno ustalona dolna granica wieku dziecka pozwalająca na finansowanie tych drogich leków.

Koniecznie trzeba wspomnieć też o śródmiąższowych chorobach płuc, które zdecydowanie są traktowane po macoszemu. To jeszcze bardziej problematyczne choroby, bo to taki worek, do którego wrzuca się bardzo wiele rozpoznań, a za niektórymi z nich kryją się pojedyncze przypadki w Polsce. Więc można sobie wyobrazić z jakimi problemami ci pacjenci się borykają. Ustalenie rozpoznania, odpowiednie leczenie, które w wielu chorobach może być skuteczne, ale z reguły leki są drogie i trudno dostępne, czy wreszcie w wielu przypadkach konieczność stałej domowej tlenoterapii stanowi bardzo duże obciążenie dla dziecka, jego otoczenia i systemu ochrony zdrowia.

Na pewno poprawy wymaga dostęp do badań genetycznych, które w wielu chorobach śródmiąższowych płuc są niezbędne, bo pozwalają na postawienie jednocznacznego rozpoznania bez konieczności wykonywania takich inwazyjnych zabiegów, jak na przykład biopsja płuca.

Czyli jest jeszcze trochę do poprawy, ale po tegorocznym finale WOŚP pojawi się trochę nowego i nowoczestnego sprzętu na oddziałach.

Tak, na to liczymy, i to zarówno oddziały leczące osoby dorosłe, jak i dzieci. Potrzeby są bardzo duże. Nasza ochrona zdrowia jest niedofinansowana, a pojawiają się z roku na rok nowoczesne technologie, nowoczesny sprzęt, na którym nam zależy, bo często właśnie wprowadzenie tych najnowocześniejszych aparatów wiąże się z poprawą bezpieczeństwa pacjenta.

Posiadanie np. najnowocześniejszych tomografów komputerowych pozwala na znaczące oganiczenie promieniowania jonizującego podczas badania, co ma szczególne znaczenie u dzieci.

Tak samo poszerzył się zakres możliwości jeżeli chodzi o bronchoskopię i zabiegi wewnątrzoksrzelowe, przez co ogranicza się w wielu przypadkach konieczność wykonywania zabiegów operacyjnych klatki piersiowej. Także sprzęt do rehabilitacji, aparaty do badania zaburzenia oddychania w czasie snu czy wszystkie urządzenia, które są wykorzystywane do poprawy utlenowania krwi, jak np. wysokoprzepływowa terapia donosowa, która jest wykorzystywana do leczenia dzieci z RSV czy COVID-19 i dzięki niej w wielu przypadkach udaje się przeprowadzić te dzieci przez chorobę bez konieczności intubacji i mechanicznej wentylacji. Także koncentratory tlenu oraz szeroki wachlarz sprzętu do badań czynnościowych układu oddechowego, z których najbardziej znana jest spirometria, ale jest także wiele innych nowocześniejszych urządzeń, na zakup których bardzo liczymy.

Na pewno postaramy się bardzo dobrze wykorzystać cały sprzęt, który trafi do nas dzięki zbiórce WOŚP.