Rekordziści biorą ponad 100 tabletek dziennie. "Jak zanurzenie mózgu w miednicy ciepłego kisielu"

Co to są benzodiazepiny? Jaki jest mechanizm ich działania?

Benzodiazepiny oddziałują na ośrodkowy układ nerwowy. Nasilają wiązanie się kwasu γ-aminomasłowego (GABA), który jest najważniejszym naturalnym neuroprzekaźnikiem posiadającym właściwości hamujące, z receptorami GABA-A. W wyniku tej reakcji dochodzi do spadku pobudliwości neuronów i zahamowania przewodzenia impulsów.

Stworzono molekuły, które działają na jeden z najskuteczniejszych układów receptorowych w mózgu. Wywołują najprzyjemniejsze i najbardziej pożądane efekty, czyli redukują lęk, napięcie, drażliwość, rozluźniają, potrafią euforyzować, harmonizować i działają nasennie. Przynoszą natychmiastowe, ale tylko pozorne uczucie spokoju. Obrazowo to jak zanurzenie pragnącego ulgi mózgu w miednicy ciepłego kisielu.    

Ale to leki objawowe, stosowane doraźnie. Nie można ich przyjmować stale, a jedynie krótkoterminowo, bo mają wysokie ryzyko uzależnienia. 

Porównywalny efekt dodatkowo z przeciwbólowym w innym układzie receptorowym robią opioidy. O nich też trzeba zacząć mówić, bo próbujemy odwracać wzrok od problemu.

Benzodiazepiny mają działanie uzależniające, są na receptę, ale w mniejszych miejscowościach nie ma problemu z tym, aby dostać te leki od lekarza POZ. Każdy ma kogoś w rodzinie lub znajomego, kto takie leki brał lub bierze "stale".

Nie tylko w mniejszych miejscowościach. Nie ma granic terenowych, lokalnych i bramki finansowej, aby uzyskać możliwość leczenia benzodiazepinami. Nie ma też ograniczenia wypisywania recept na te leki wyłącznie przez specjalistów wąskich grup. Mogą to robić wszystkie osoby z prawem wykonywania zawodu. A o benzodiazepinach od lat wiadomo, że są uzależniające.

Jaka jest skala problemu?

Nie ma rzetelnych badań, które pozwoliłyby na ocenę skali problemu na poziomie narodowym. Szacuje się, zgodnie z literaturą światową, że między 2 a 3 proc. ludzi może być uzależnionych od leków uzależniających nieopioidowych.

Czyli w Polsce również?

Polska od przynajmniej dwóch dekad jest jednym z liderów ogólnoświatowych pod względem konsumpcji suplementów diety i leków na receptę. Może być więc tak, że odsetek tych, którzy są uzależnieni od benzodiazepin, jest większy niż ten odsetek 2-3 proc. na świecie. Jeszcze tego nie zbadaliśmy.

Jako kierownik zakładu uniwersyteckiego, ale także jako dziennikarz podcaster zapytałem Główny Inspektorat Farmaceutyczny o dane dotyczące liczby opakowań wydanych w latach 2019-2023. W piśmie interesowało mnie to, jak dużo leków z konkretnych grup zostało wypisanych. Chodziło o oksykodon, fentanyl i inne medyczne zarejestrowane pochodne fentanylu, i dodatkowo zapytałem o zolpidem, pregabalinę, tramadol.

I jaka była odpowiedź?

Zadałem takie pytania i dostałem odmowę od GIF. Urząd tłumaczy, że to nie są dane publiczne.

Jestem szefem zakładu psychiatrii środowiskowej, a wcześniej pracowałem w zakładzie zdrowia publicznego. Zajmuję się promocją zdrowia publicznego od lat, zwłaszcza w kontekście uzależnień i nie jestem w stanie uzyskać dostępu do takich informacji. To istotne informacje, bez których nie jestem w stanie pracować nad realnymi propozycjami profilaktyki. 

Inna rzecz, że dane na temat tych substancji powinny być niezwłocznie ujawnione, gdyż rysowanie trendu i informacje na temat ewentualnego skoku podażowego mogłyby dać obraz czy w Polsce zaczęła się już potencjalna epidemia opioidozależności, a prawdopodobnie jesteśmy już w trakcie tej epidemii, na co wskazują liczne doniesienia prasowe.

Pojawiają się tylko informacje w prasie, np. o liczbie wydawanych opakowań, że się zwiększyła. Ale są bardzo ogólne. Potrzebne jest monitorowanie zjawiska, bo bez danych nie ma świadomości społecznej, że mamy to zjawisko. Raczej nie jest tak, że Polska jest ewenementem i nie mamy powodu do zmartwień. A tak się zachowujemy.

A zjawisko powoli narasta?

Może nawet nie powoli. Bez danych możemy się tego tylko domyślać, bo mamy ogromną promocję tych leków.

Czy przepisać może je każdy lekarz? Nie tylko psychiatra?

Tak, taką receptę może wypisać każdy lekarz z prawem wykonywania zawodu. Osoba, która ma zintegrowaną platformę P1 ze swoim profilem lekarza.

W ostatnim roku wprowadzono pewne ograniczenia, ale, co było zaskakujące, środowisko lekarskie było przeciwne. Możliwe, że chodziło o to, że zmiana została wprowadzona znienacka i bez adekwatnej komunikacji. Natomiast co do zasady, była rozsądna. To, na czym nam profilaktykom i lekarzom klinicznie leczącym osoby uzależnione zależało, to żeby ukrócić proceder turystyki lekowej, która polegała na tym, że jeden pacjent odwiedzał dziennie kilku lekarzy, aby uzyskiwać recepty na ten sam lek.

Inną kwestią jest obrót pozaapteczny na czarnym rynku leków, który ma się bardzo dobrze w Polsce. Użytkownicy kupują leki od dealerów, podobnie do osób szukających nielegalnych substancji psychoaktywnych.

Na te leki jakiś lekarz musiał wystawić recepty, jakaś apteka wydała je komuś, kto potem nimi handlował z pięciokrotnym przebiciem. To się dzieje. Pacjenci handlują lekami, osoby, które w roli pacjenta występują w gabinecie, pozyskują leki, które potem sprzedają na czarnym rynku za dużo większe pieniądze.

To, że pacjenci szukają leków na czarnym rynku, wynika m.in. z tego, że jest ograniczona wydolność gabinetów. Również z tego, że lekarze uczą się, są coraz bardziej wyczuleni na osoby potencjalnie uzależnione, warunkują wydanie leku podjęciem leczenia detoksykacyjnego, a następnie odwykowego. Tacy pacjenci zmuszeni przez biologiczny głód i lęk przed nagłym odstawieniem szukają możliwości pozyskania leku na czarnym rynku.

Na czym polega wprowadzone ograniczenie w wystawianiu recept, o którym pan wspomniał?

Ograniczenie weszło o wiele lat za późno, a polega na tym, że lekarz ma prawo zażądać od pacjenta zautoryzowanego dostępu do historii wystawionych recept. Takie upoważnienie przez Indywidualne Konto Pacjenta pacjent wystawia danej poradni, gdzie pracuje lekarz, na 24 godziny, aby lekarz mógł sprawdzić w systemie czy były temu pacjentowi wystawiane recepty na określone środki.

Teoretycznie nie można wystawić nowych recept bez tej weryfikacji. Ale nadal pozostaje to do indywidualnej decyzji lekarza. Lekarz, kierując się dobrem pacjenta, może uznać, że w danej sytuacji trzeba receptę wystawić. Bo w przypadku benzodiazepin czy leków nasennych typu Z, takich jak zolpidem lub alkoholu, nagłe odstawienie tych substancji przy dużej tolerancji, może wywołać stany zagrożenia życia. I do tego lekarz zawsze może się odwołać.

Już w 2018 r. gdy wprowadzano system elektronicznego wystawiania recept, z jednym z profesorów napisaliśmy tekst o psychiatrii polskiej, o tym, że może to spowodować, że lekarze zidentyfikują osoby migrujące i nie wystawią recept. A to może skutkować większą liczbą ostrych zespołów odstawiennych. Dlatego należy wdrożyć działania przygotowujące system do tego, aby móc tych pacjentów przyjąć.

Technologicznie było możliwe od początku zaglądanie do historii wystawionych recept, ale resort zdrowia zdecydował o tym, że takiego podglądu nie było.

Teraz też, mimo decyzji o wprowadzeniu ograniczeń, nic się nie wydarzyło. Nadal odwracamy głowę, gdy nielegalny rynek dystrybucji leków aptecznych kwitnie.

A kto faktycznie potrzebuje benzodiazepin?

Leki te są przeznaczone do krótkotrwałego leczenia lęku, a w przypadku leków nasennych z grupy Z, krótkotrwałego leczenia bezsenności. Niestety brakuje zarówno jasnych definicji, czym w istocie jest krótkotrwałe leczenie, jak długo trwa, ani jak często można je stosować. Np. czy cztery dni w tygodniu, każdego tygodnia w roku mieści się w tej definicji? 

Ale to leki niezwykle mocno promowane w środowisku medycznym przez podmioty farmaceutyczne, np. sponsorujące wydarzenia naukowe.

Pojawia się pytanie: jak wiele osób wymaga dziś krótkotrwałego leczenia bezsenności? I jak wielkim skokiem biznesowym jest, jeżeli mamy do czynienia z osobą, która uzależnia się od tego leku i przyjmuje nie 10 tabletek na 6 miesięcy, a 40 tabletek każdego dnia. 

Są osoby, które biorą aż tyle?

W moich doświadczeniach klinicznych miałem kontakt z osobami przyjmującymi rekordowe ilości leków, sięgające powyżej 100 tabletek na dobę.

Czyli tolerancja aż tak się zwiększa?

Tak, tolerancja się zwiększa. Dotychczasowe dawki przestają działać i w którymś momencie zaczyna to generować potrzebę przyjmowania coraz większej liczby tabletek.

Benzodiazepiny są jak klucz do zamka. Powodują, że łatwiej się zasypia, łatwiej odpuszcza trudności. Rano ludzie próbują się podkręcać kofeiną, a potem kończą pracę, mają masę obowiązków, wieczorem "ładują się" jeszcze internetem i szukają sposobu na szybkie zaśnięcie, zmniejszenie niepokoju. Pod tym kątem to genialne produkty.

Jednak substancja uzależniająca jest w stanie budować tolerancję. Zwykły użytkownik zamiast 10 tabletek raz na pół roku, zaczyna używać leku w trybie ciągłym np. 1 tabletkę dziennie. Ma wypisywane jedno opakowanie na miesiąc, a więc w 6 miesięcy robi 6-letnie obroty, a w ciągu roku – 12-krotne. To jak rosną te obroty, gdy bierze 10 tabletek dziennie?

Nie jest to już tajemnicą, że te leki uzależniają, a nadal pozostaje to bez kontroli.

To, czego bym oczekiwał, to tak, jak w przypadku opioidów, także w przypadku benzodiazepin i leków nasennych, trzeba zawęzić pulę specjalistów, którzy leczyliby tymi metodami pacjentów.

Do jakich specjalistów biorąc pod uwagę to, że do psychiatry na NFZ bardzo trudno się dostać?

Tu pojawia się pytanie: na ile leczenie benzodiazepinami jest rutynową procedurą, a na ile wysokospecjalistyczną?

Zaburzenia używania substancji wymagają dobrej wiedzy i umiejętności dotyczących oceny pacjenta i czasu na tę ocenę. Czy POZ ma możliwość nadzorowania terapii benzodiazepinami, prowadzenia jej zgodnie z protokołem w najkrótszym możliwym czasie i odstawienia jej? To są leki objawowe, nie mają skuteczności przyczynowej, więc są to leki doraźne. Nie zostały stworzone do długoterminowych strategii leczenia.

To prowadzi do wniosku, że leki z tej grupy powinni móc przepisywać oprócz psychiatrów także neurolodzy, anestezjolodzy i onkolodzy, plus paliatywni, czyli tam, gdzie się leczy objawowo ból, bezsenność, gdzie ma to istotne znaczenie dla funkcjonowania pacjenta. Jeżeli w oddziale internistycznym jest taka konieczność, powinna być po konsultacji psychiatrycznej.

Czyli w szpitalach pacjenci też dostają benzodiazepiny?

Tak, tam też je dostają.

Ale podstawowa rzecz, którą trzeba podkreślić, jest taka, że nikt nie ma tu złych intencji. Leki zostały stworzone po to, aby leczyć. 

Pytanie jest takie: dlaczego nie możemy upowszechnić informacji o liczbie wydawanych leków tego typu? Czego my się obawiamy? Czemu nie chcemy o tym rozmawiać?

Skoro jesteśmy w stanie wszystkie zdarzenia medyczne integrować z platformą P1, włącznie z receptami, można przyjąć, że jeżeli maksymalna dawka leku wynosi tyle i tyle, to wypisać go ponownie nie można przed upływem czasu przewidzianego na tę dawkę. Mamy możliwość blokowania wystawiania wolumenów i moglibyśmy przyjąć, np. blokadę dla dwukrotności dawki podstawowej.

Jeżeli działa to na przykładzie wolumenów innych leków na poziomie apteki, to można to wprowadzić i w tym przypadku. 

Druga rzecz, to możliwość włączenia monitorowania tak, jak w przypadku leków refundowanych. Tu NFZ bardzo skrupulatnie liczy koszty refundacji, przygląda się temu, czy leki są wystawiane zgodnie z zasadami refundacji, a to oznacza, że oprócz technologii oraz kontroli z poziomu platformy P1 i systemu aptecznego są osoby, które są zainteresowane tym, aby to robić.

Czyli w przypadku benzodiazepin potrzebna jest chęć i wola, aby ruszyć też temat?

Konflikt interesów polega na tym, że biznesowo to się nie opłaca części osób, które zarabiają na tych lekach. Jest jeszcze druga strona. Gdybyśmy z dnia na dzień wprowadzili przepis o monitorowaniu, to staniemy w obliczu instytucjonalnego braku przygotowania systemu do przyjęcia pacjentów, którzy wymagać będą hospitalizacji, bo nagłe odstawienie może wywołać stan zagrożenia życia.

To są rzeczy, które powinny być zorganizowane na poziomie systemowym. Teoretycznie każdy detoks alkoholowy w ramach kontraktu z NFZ powinien przyjąć również pacjentów uzależnionych od leków. Ale robią to niechętnie, bo to pacjenci kosztorodni. Jeżeli ktoś przyjmuje tygodniowo trzy opakowania diazepamu, to ta osoba w czasie detoksykacji, która będzie trwała dwa, trzy czy cztery miesiące, wygeneruje ogromne koszty osobodobowe. To się nie spina.

A jak wygląda wychodzenie z uzależnienia?

Można to robić w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych. Ambulatoryjnie – w mojej opinii – wyłącznie przy schodzeniu z dawek podstawowych przy umiejętnościach lekarza i dobrej współpracy pacjenta. Natomiast odstawienie z wyższych dawek powinno być realizowane w warunkach szpitalnych ze względu na ryzyko wystąpienia drgawkowych napadów odstawiennych czy stanów padaczkowych. Włącza się inne leki. To procedura mocno zindywidualizowana. Powinna być realizowana w oddziałach zamkniętych z dobrym zapleczem, z możliwością wsparcia oddziału intensywnej terapii. Mogą to realizować oddziały psychiatryczne ogólne, detoksykacyjne, neurologie, toksykologie, odcinki anestezjologiczne. Natomiast czas pobytu takiej osoby na oddziale to kilkanaście tygodni.

Miał pan dużo osób uzależnionych od benzodiazepin w swojej praktyce?

Na oddziale w Instytucie Psychiatrii i Neurologii pracowałem kilkanaście lat. Rocznie na tym oddziale hospitalizowanych było ok. 1 tys. osób, z tego ok. 30 proc. to osoby lekozależne. Część z nich regularnie wracała, co roku, co dwa lata, a czasem kilka razy w roku.

Pacjentów uzależnionych od leków z mojej perspektywy jest bardzo dużo. To, co ich łączy, to fakt, że uzależnienia od innych substancji są zdefiniowane; wiadomo, że alkohol uzależnia, nikotyna uzależnia, heroina uzależnia. Natomiast w przypadku leków o działaniu uzależniającym, ta informacja jest zakamuflowana. Pacjenci przyjmują leki ze stałym protokołem codziennego przyjmowania w przypadku innych chorób i zakładają, że każde leki mają dokładnie takie samo działanie, czyli rano biorę lek na cukrzycę, nadciśnienie, a na spanie biorę wieczorem. 

Trudno jednak oszacować skalę uzależnienia. Jeżeli rozpoznania się nie zwiększają, a przyrosty sprzedaży leków się zwiększają, to jest to dowód na narastanie tolerancji w społeczności osób leczonych.

Dziś jesteśmy w stanie przez platformę P1 identyfikować lekarzy przepisujących duże wolumeny leków. Oni powinni być skontrolowani w pierwszym rzędzie.

Czy nie wystarczą proste wytyczne dla lekarzy o dawkowaniu?

Problem polega na selektywności wiedzy i źródeł tej wiedzy. Są jednoznaczne dowody na to, że te leki uzależniają, budują tolerancję i że to może stanowić źródło istotnego problemu społecznego. Ale cały czas odwracamy wzrok, nie robimy badań na szeroką skalę pozwalających na dokładne zbadanie zjawiska. 

Już na podstawie danych sprzedażowych i tych z platformy P1 można zrobić szeroką analizę i wydać zalecenia dotyczące ostrożnego włączania tych leków. Każde włączenie leku, który ma potencjał uzależniający, powinno wiązać się z analizą korzyści i ryzyka, a korzyści muszą istotnie przewyższać ryzyko. Jeżeli włączam jakiegokolwiek pacjenta w morfinę, to dlatego, że leczę ból, którego  utrzymanie pogarsza tak istotnie jakość życia, że ta osoba, musi dostać ten lek. 

Jeżeli chodzi o zalecenia, to stworzono je i nie powinno się przekraczać dwóch tygodni dla benzodiazepin. W przypadku benzodiazepin są leki krótko i długodziałające. Jeżeli benzodiazepina ma czas półtrwania od kilkudziesięciu do dwustu godzin, to przyjmowanie jej przez dwa tygodnie oznacza, że obecna w surowicy będzie się nadal metabolizować przez kilka tygodni, czyli ekspozycja sumaryczna będzie dłuższa.

Raptem 3-4 dni zażywania benzodiazepiny długodziałającej powoduje, że mamy wypełnione zalecenia dotyczące ograniczenia do dwóch tygodni. 

Na samym końcu licznych konfliktów interesów zostaje pacjent ze swoim problemem, potrzebą i obawami, patrzący na opakowanie leku i drżący o to, czy wystarczy mu tabletek do końca wieczora.

Jeżeli ta grupa leków jest taka problematyczna, to czy nie można z nich całkowicie zrezygnować? Czy nie ma innych leków, które mogą je zastąpić, ale bez tych niebezpiecznych skutków?

Są takie leki. Chodzi o to, że zaczęliśmy przepisywać te leki do dużo szerszego spektrum, niż powinno to być robione. Nie do przemijającego krótkotrwałego leczenia, ale zaczęliśmy tym substytuować leczenie. Benzodiazepiny są wygodną, bo bardzo szybko działającą alternatywą, dającą wysokie poczucie satysfakcji i "rozwiązania" problemu pacjenta. Są takim trochę fast food-em, jednak z takimi konsekwencjami, że to, co szybko i nie przyczynowo, potem uderza zwrotnie.

Powinniśmy mieć w głowie to, że wygodne rozwiązania nie są alternatywą. Celem leczenia jest trwałe zredukowanie objawów, a nie wdrożenie substancji, która je opanowuje na tu i teraz, a niesie za sobą jeszcze ryzyko uzależnienia.