Opieka koordynowana w POZ to szansa dla wielu pacjentów. Co może działać lepiej?

Opieka koordynowana - to hasło odmieniane przez wiele przypadków od wielu lat podczas dyskusji o koniecznych zmianach w systemie ochrony zdrowia. Udało się wdrożyć ją już kilka lat temu w ramach diagnostyki i leczenia onkologicznego.

Z kolei w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) opieka koordynowana zafunkcjonowała od października 2022 r.

W ramach nowego modelu lekarz POZ współpracuje ze specjalistami oraz pielęgniarką w zakresie profilaktyki, diagnozowania, edukacji oraz leczenia pacjenta w wybranych chorobach z pięciu dziedzin. Obecnie dostępne są ścieżki:

• kardiologiczna,
• diabetologiczna,
• endokrynologiczna,
• pulmonologiczna
• nefrologiczna.

Placówki POZ nie mają obowiązku wdrażania każdej z nich i często mają dwie lub trzy takie ścieżki.

Jaki jest cel i dlaczego trzeba zmienić dotychczasowy model opieki?

Celem opieki koordynowanej w POZ jest lepsza jakość opieki, wzrost efektywności profilaktyki, ale też optymalizacja procesu diagnostyczno-terapeutycznego dzięki współpracy pomiędzy personelem ochrony zdrowia i różnymi poziomami opieki.

To także cel systemowy, czyli mniejsze kolejki do specjalistów w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, brak turystyki pacjenta odsyłanego od gabinetu do gabinetu, brak powtarzania tych samych badań.

Zgodnie z założeniami reformy, dla każdego pacjenta jest opracowywany Indywidualny Plan Opieki Medycznej, a nad jego realizacją czuwa koordynator. Ma to zapewnić kompleksowe wsparcie przewlekle chorych pacjentów poprzez m.in. szybszy dostęp do opieki medycznej oraz rozszerzenie listy badań diagnostycznych realizowanych przez lekarza POZ.

A wiadomo, że pacjent wcześniej zdiagnozowany i leczony optymalnie od początku choroby, żyje dłużej i lepiej, ma mniej powikłań, pozostaje aktywny zawodowo i nie wymaga takiego wsparcia i opieki, jak w przypadku pacjentów z chorobą w zaawansowanym stadium z powikłaniami.

Minusów koordynowanej opieki właściwie brak. Dobrze więc, że w końcu zapadła decyzja, aby wdrożyć taką formę opieki najbliżej pacjenta.

To jednak rozwiązanie, które wchodzi ostrożnie, bo wciąż jest to dobrowolna decyzja zainteresowanych placówek medycznych. To one występują z wnioskiem o rozszerzenie umowy o usługi związane z opieką koordynowaną i podpisują aneks do umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Odsetek ośrodków POZ realizujących opiekę koordynowaną od momentu jej wprowadzenia ciągle rośnie. Jak wynika z danych opublikowanych dostępnych na stronie NFZ, od momentu wdrożenia opieki koordynowanej w POZ 3281 placówek przystąpiło do jej realizacji (stan na 01.07.2024). Nie każda z nich realizuje wszystkie możliwe ścieżki.

Jak z każdą nowością, pojawia się szereg wyzwań i barier. Wskazują na nie zarówno realizatorzy, jak i pacjenci, którzy korzystają z tego rozwiązania.

Nie dla każdego

Niestety nadal nie każdy wszędzie może skorzystać z opieki koordynowanej w POZ. Są rejony, gdzie już niemal każda placówka POZ realizuje w różnym zakresie opiekę koordynowaną.

Jednak nadal na terenie kraju są obszary, gdzie pacjenci nie mają możliwości skorzystania z tego rozwiązania w przychodniach na terenie powiatu, gdzie mieszkają.

Spośród 314 powiatów i 66 miast na prawach powiatów, na terenie 21 z nich nie ma placówek, które podpisały umowy na realizację opieki koordynowanej (stan na 01.07.2024).

Różnice regionalne w odsetku placówek, które zawarły umowy na opiekę koordynowaną, mogą być nawet czterokrotne.

"Sercowcy" pod stałą opieką

Wśród placówek, które dotychczas wdrożyły opiekę koordynowaną w POZ, największą popularnością cieszy się ścieżka kardiologiczna. To właśnie choroby układu sercowo-krążeniowego są wciąż główną przyczyną zgonów w Polsce, a kardiolodzy są specjalistami, których Polacy odwiedzają często.

Czy opieka koordynowana dla "sercowców" w POZ pomoże zmniejszyć kolejki do poradni kardiologicznych?

– Z całą pewnością możliwość wsparcia pacjentów kardiologicznych w ramach poradni POZ zmniejszy kolejki u specjalistów, ale przestrzegam przed nadmiernym optymizmem, ponieważ wielu Polaków jest bardzo przywiązanych do pewnych placówek specjalistycznych, w których na wizytę trzeba czekać miesiącami. I obawiam się, że ten stan rzeczy jeszcze potrwa – uważa Agnieszka Wołczenko, prezes Stowarzyszenia EcoSerce.

Jednak optymistycznie patrzy w przyszłość. Według niej, w dłuższej perspektywie, kiedy już przyzwyczaimy się do tego, że po prostu łatwiej o poradę w POZ, z pewnością system się "poluzuje".

– Lekarz specjalista powinien być zaangażowany tylko wtedy, kiedy pacjent boryka się z poważnym, przewlekłym schorzeniem kardiologicznym. W pozostałych przypadkach lekarz POZ świetnie sobie poradzi – podkreśla.

Nie ma też wątpliwości, że dzięki opiece koordynowanej większa liczba pacjentów z problemami sercowo-krążeniowymi zyska szansę na właściwe leczenie.

– Bez wątpienia większa liczba pacjentów ma szansę na zapobieganie powikłaniom i wcześniejsze wykrycie choroby kardiologicznej lub ryzyka zachorowania i też na prowadzenie "za rękę" po systemie. To zwiększa szansę na poprawę komfortu codziennego funkcjonowania – uważa Agnieszka Wołczenko.

Specjalista do zadań "specjalnych"

Jednak, aby więcej pacjentów skorzystało z możliwości opieki koordynowanej na poziomie POZ, zdaniem prezes EcoSerce, potrzebna jest szeroko zakrojona kampania informacyjna, zarówno taka "globalna", jak i prowadzona bezpośrednio przez placówki POZ do pacjentów. Deklaruje też, że jej stowarzyszenie pacjenckie również jest otwarte na współpracę w zakresie edukacji pacjentów.

– Musimy przyzwyczaić się do myśli, że lekarz POZ jest w stanie odpowiednio nas pokierować i zadbać w sytuacji problemów z układem krążenia. Specjalista powinien być od zadań "specjalnych" – mówi Agnieszka Wołczenko.

Diabetycy w koordynowanej opiece

Kolejna choroba przewlekła, która dotyczy niemałej części naszego społeczeństwa, to cukrzyca.

Zdiagnozowanych jest ok. 3 mln Polaków, a wiele osób żyje bez świadomości choroby, która się rozwija i prowadzi do szeregu powikłań. Choć w leczeniu cukrzycy w ostatnich latach wiele się poprawiło i uważa się, że ta choroba jest dobrze zaopiekowana, a pacjenci mają dostęp do nowoczesnego leczenia, to dzięki koordynowanej opiece w POZ diabetycy mogą zyskać jeszcze więcej.

Dzięki szerszej diagnostyce w ramach koordynowanej opieki lekarze POZ postawią diagnozę wielu osobom na wcześniejszym etapie, zadbają o edukację chorych i poprowadzą - w konsultacji ze specjalistą - leczenie tych pacjentów, którzy już usłyszeli diagnozę.

Monika Kaczmarek, prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, ocenia, że opieka koordynowana w POZ to bardzo dobre rozwiązanie, "w szczególności, gdy odbywa się w mniejszych miejscowościach, gdzie jest ograniczony dostęp do specjalistów".

– Szkoda, że nie wszystkie przychodnie w Polsce przystąpiły do tego rozwiązania. Wiemy, że część placówek ma problem z koordynacją z lekarzami specjalistami w danym regionie. To jest pewna przeszkoda. Chęci w przychodniach POZ są duże, ale nie zawsze to idzie w parze z możliwościami – podkreśla.

Jak mówi, sama jednak zna już przykład kilku przychodni POZ, które bardzo dobrze pracują w systemie opieki koordynowanej i są z tego rozwiązania bardzo zadowolone.

Profilaktyka cukrzycy

Monika Kaczmarek zwraca też uwagę, że dzięki opiece koordynowanej jest szansa nie tylko na wczesną diagnozę, a ta bardzo się liczy w cukrzycy, aby zastosować odpowiednie leczenie, które zatrzyma postęp choroby. Dodaje, że chodzi też wręcz o profilaktykę, gdy okaże się na poziomie POZ, że u pacjenta występuje stan przedcukrzycowy.

Według niej, to co zostało wprowadzone w diabetologii, to daleko idące zmiany, jednak w porównaniu z krajami zachodu wciąż mamy kilka kwestii do nadrobienia. Chodzi m.in. o rozszerzenie dostępu do nowoczesnych terapii i technologii, aby kolejne grupy pacjentów mogły z nich korzystać oraz o systemową edukację pacjentów.

Priorytetem, na który wskazuje Monika Kaczmarek, jest m.in. leczenie zespołu stopy cukrzycowej. Pacjenci z tym powikłaniem mogą na wczesnym etapie zostać lepiej zaopiekowani właśnie w ramach opieki koordynowanej w POZ. Pozwoli to wielu osobom uniknąć niepełnosprawności.

Korzyści z pełnej opieki koordynowanej, na jakie wskazuje prezes Polskiego Stowarzyszenia Diabetyków, to wczesna diagnoza i zastosowanie odpowiedniej terapii lub profilaktyki, poczucie pacjenta, że jest zaopiekowany, brak potrzeby szukania specjalisty na własną rękę w odległych miejscach, skrócenie kolejek do specjalistów dla tych pacjentów, którzy faktycznie wymagają szybkiej pomocy.

– Dzięki wczesnej diagnozie jesteśmy w stanie uniknąć powikłań lub znacznie je oddalić w czasie, uniknąć niepełnosprawności, wykluczenia społecznego czy zawodowego – zaznacza. To argumenty nie do podważenia.

Pacjenci nefrologiczni w POZ

– Problem polega na tym, że placówek zainteresowanych prowadzeniem pacjenta nefrologicznego za rękę nie ma tak wiele – uważa Rajmund Michalski, prezes stowarzyszenia "Moje nerki".

Jak mówi, pacjent nefrologiczny to zazwyczaj pacjent nie tylko z chorobą nerek, ale również często z cukrzycą czy chorobami kardiologicznymi, więc pomysł jest bardzo dobry.

– Dobrze, że to się rozwija, ale pacjenci różnie reagują, bo nie wszędzie to działa. Jest jeszcze dużo do zrobienia, ale potrzeba jest ogromna – ocenia Rajmund Michalski.

Wraca do swojej historii, gdy trafił właśnie do lekarza POZ. Ten zasugerował potencjalne problemy z nerkami i skierował go do nefrologa. – Chodziło o białko w moczu – dodaje. Teraz w ramach opieki koordynowanej, lekarz POZ może skierować pacjenta na szersze badania, aby potwierdzić lub wykluczyć jakieś schorzenia. Diagnozę może też skonsultować z nefrologiem zamiast odsyłać pacjenta.

– Najważniejsze jest to, aby pacjent nie został z wynikami sam, aby był dobrze poinformowany, dobrze pokierowany, szczególnie gdy w grę wchodzi wielochorobowość – podkreśla Rajmund Michalski. Nie wszyscy mają szczęście – jak mówi – aby lekarz rodzinny wychwycił odpowiednio wcześnie chorobę.

– W Polsce rocznie umiera od 80 do 100 tys. osób rocznie z powodu chorób nerek. To jest rzecz straszna. O nerkach mówi się mało, bo zazwyczaj nie bolą. Dlatego chodzi o to, aby już na etapie POZ wychwycić tych pacjentów, bo obecnie większość trafia do lekarza w zaawansowanym stadium. To się też opłaca państwu. Jeżeli pacjent nie będzie musiał być dializowany, to koszty leczenia farmakologicznego są o wiele niższe – tłumaczy.

Dodatkowo, gdy uda się uniknąć dializoterapii, to taki pacjent nie musi ograniczać pracy zawodowej lub z niej rezygnować.

Kolejnym argumentem za opieką koordynowaną w POZ jest ograniczony dostęp do nefrologów w Polsce. Nie ma ich bowiem w Polsce tak wielu, terminy wizyt są odległe, a pacjent do przychodni specjalistycznej często musi jechać kilkadziesiąt kilometrów.

Rajmund Michalski widzi też pewne zagrożenie w funkcjonowaniu koordynowanej opieki, bo jak mówi na nic to, że lekarz POZ może zlecić więcej badań, gdy niekiedy tych nie można zrobić na miejscu.

Same korzyści

Opieka koordynowana w POZ to korzyści dla pacjentów, lekarzy oraz dla systemu ochrony zdrowia. To korzyści tu i teraz z szerszego dostępu do diagnozy i leczenia, ale też korzyści, które widać będzie za kilka lat. To mniej osób z zaawansowaną chorobą, z powikłaniami wynikającymi z późnego rozpoznania lub braku leczenia.

Niezbędne jest jednak zapewnienie równego dostępu do opieki koordynowanej w POZ w całej Polsce, aby każdy pacjent niezależnie od miejsca zamieszkania mógł z niego korzystać.