Pacjenci z ostrą białaczka szpikową i zespołami mielodysplastycznymi nadal są w Polsce zbyt późno diagnozowani. Często są leczeni witaminami, które zupełnie nie są w stanie poprawić ich zdrowia. Mamy też zbyt mało hematologów i oddziałów hematologicznych, które mogą w sposób bardzo skuteczny pomagać tym chorym - uważa prof. dr hab. n. med. Grzegorz Basak z Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych, Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie.
Prof. dr hab. med. Grzegorz W. Basak, zastępca kierownika Katedry i Kliniki Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego. Fot. archiwum prywatne prof. dr. hab. Grzegorza Basaka
Co to są zespoły mielodysplastyczne i czym charakteryzuje się ostra białaczka szpikowa. Czy te choroby coś łączy?
Zespoły mielodysplastyczne są chorobami nowotworowymi szpiku kostnego, które powstają na skutek pewnych błędów genetycznych, które z wiekiem kumulujemy. Najczęściej są to mutacje genetyczne, czyli zmiany w naszym DNA. W zależności od tego do jakich mutacji dojdzie i ilu, zarówno jakościowo i ilościowo, może pojawić się nowotwór. Nie każda mutacja prowadzi do nowotworu, natomiast w niektórych konfiguracjach możemy spodziewać się jednak jego powstania. Zespoły mielodysplastyczne najczęściej występują w starszym wieku. Im wyższy wiek, tym większa częstotliwość występowania tych nowotworów. Choroby te, bardzo rzadko, ale potrafią pojawiać się również u dzieci i młodzieży.
W zespołach mielodysplastycznych szpik kostny przestaje prawidłowo produkować krwinki. Zdrowy szpik kostny produkuje krwinki czerwone, krwinki płytkowe czy krwinki białe. Genetyczne zmiany nowotworowe w zespołach mielodysplastycznych powodują, że szpik "buntuje się" i przestaje produkować jedne z krwinek np. nie produkuje krwinek czerwonych. Z czasem nowotwór zajmuje coraz więcej szpiku i w związku z tym, chory zaczyna cierpieć najczęściej na anemię. Czuje się osłabiony, ciągle zmęczony, ma palpitacje serca, czuje się na tyle źle, że szuka porady lekarskiej. Czasami pojawiają się krwawienia z różnych miejsc na skutek niedoboru płytek krwi, czerwone ślady na skórze, siniaki. Jeśli są niedobory białych krwinek chory częściej miewa infekcje.
Koniec końców chory trafia do lekarza, ma zlecaną morfologię krwi. Wyniki okazują nieprawidłowe, pacjenci mówią, że mają słabą morfologię. Badanie wykazuje za małą ilość krwinek przynajmniej jednego szeregu.
Jednak choroba przebiega różne. Są takie sytuacje, że można z nią żyć wiele lat i wymaga jedynie obserwacji albo przetaczania od czasu do czasu preparatów krwi lub podawania tylko erytropoetyny. Są jednak sytuacje, kiedy dochodzi do bardzo szybkiej progresji choroby, pacjent wymaga przetaczania wielu litrów krwi miesięcznie lub płytek krwi, praktycznie nie może funkcjonować bez pobytu na oddziale hematologicznym.
Są też takie przypadki, kiedy choroba robi się bardzo szybko agresywna. Z takiej, którą można opisać jako chorobę leniwych krwinek, robi się nowotwór bardziej aktywny, taki który nie tylko nie chce produkować krwinek, ale zmienia się w ostrą białaczkę szpikową.
Różnica między ostrą białaczką szpikową a zespołem mielodysplastycznym jest taka, że w zespole mielodysplastycznym zachowane są jeszcze pozory działania zdrowego szpiku kostnego, jeszcze szpik stara się produkować jakieś krwinki. Ostra białaczka szpikowa ma natomiast blokadę różnicowania i dojrzewania krwinek, szpik zaczyna być wypełniony przez tzw. komórki blastyczne, czyli komórki duże, bardzo prymitywne, które nie produkują już żadnych krwinek, funkcjonują same dla siebie.
Jeśli ilośc komórek blastycznych w szpiku przekroczy 20 proc., to nie mówimy już o zespole mielodysplastycznym, a o ostrej białaczce szpikowej.
Każdy zespół mielodysplastyczny może stać się ostrą białaczką szpikową?
Tak, choć trzeba pamiętać, że mamy różne zespoły mielodysplastyczne - przy jednych to ryzyko jest większe, przy innych mniejsze. Jest to jeden ze sposobów ewolucji zespołu mielodysplastycznego. Kiedyś nazywano to stanami przedbiałaczkowymi, ale oczywiście nie każdy z tych chorych stransformuje do ostrej białaczki szpikowej. Natomiast ostra białaczka szpikowa funkcjonuje również jako samodzielny nowotwór, bez poprzedzającego ją zespołu mielodysplastycznego. Wtedy od razu przy rozpoznaniu, mamy do czynienia z wysoką liczbą blastów, powyżej 20 proc., czasami 60, 90 proc. blastów. Choroba jest bardziej gwałtowna, nagle następuje pogorszenie morfologii krwi. Występuje od razu bardzo duże zapotrzebowanie na przetoczenia krwi, głęboka neutropenia, zaburzenia odporności, krwawienia.
Czy zespoły mielodysplastyczne i ostra białaczka szpikowa, to choroby które często występują?
Nie. Są to choroby rzadkie.
Jak powinna przebiegać diagnostyka tych chorób. Najpierw wykonujemy morfologię krwi. Jakie jeszcze badania trzeba wykonać, żeby postawić diagnozę?
Jeśli lekarz stwierdzi istotne nieprawidłowości w badaniu morfologii krwi, to pierwszym krokiem jest powtórzenie badania. Od razu należy też wykonać rozmaz mikroskopowy. Pod mikroskopem można sprawdzić m.in. czy nie ma we krwi nieprawidłowych komórek. Czasami materiał do badań może zostać źle pobrany, dlatego przede wszystkim trzeba wykluczyć pomyłkę.
Ostrą białaczkę szpikową "zobaczymy” już w rozmazie mikroskopowym. Jeśli będzie tam 20 i powyżej 20 proc. blastów, to mamy do czynienia z ostrą białaczką szpikową. Jeśli ich jest mniej lub nie występują, to trzeba kontynuować diagnostykę. Jest wiele sytuacji zdrowotnych, które mogą powodować nieprawidłowy wynik morfologii. Trzeba zweryfikować czy nie mamy np. do czynienia z niedoborami witaminowymi, witaminy B12 czy kwasu foliowego, które mogą dawać taki obraz. Przy niektórych zakażeniach, chorobach reumatycznych, w związku z przyjmowaniem niektórych leków, może pojawić się taki wynik morfologii, który będzie sugerował występowanie zespołu mielodysplastycznego.
Jeśli zweryfikujemy wszystkie przyczyny i nie możemy znaleźć powodu pogarszających się wyników krwi, wówczas w warunkach szpitalnych trzeba wykonać biopsję szpiku kostnego. Specjaliści oceniają szpik i często to daje rozpoznanie.
Jakie mamy standardy leczenia ostrej białaczki szpikowej i zespołów mielodysplastycznych?
Jeśli chodzi o zespoły dysplastyczne nie mamy wielu opcji leczenia. Jednak stosowane są coraz powszechniej, a dodatkowo kolejne leki są w trakcie badań klinicznych. Jest nadzieja, że w przyszłości będzie można chorych na zespoły mielodysplastyczne leczyć dużo skuteczniej.
Proces leczenia rozpoczyna się od stwierdzenia dokładnie, na który zespół mielodysplastyczny cierpi chory. Należy też określić stopień ryzyka za pomocą specjalnej skali, która pokazuje nam jakie jest prognozowane przeżycie danego pacjenta. Czy jest dobre rokowanie i pacjent może żyć z chorobą wiele lat, czy jest to słabe rokowanie, ciężka postać choroby, a spodziewane przeżycie to kilkanaście miesięcy. Ta ocena wpływa na agresywność postępowania terapeutycznego.
Jeśli według wspomnianej skali określimy ryzyko jako niewielkie albo pośrednie pierwsze, to często pacjent jest tylko obserwowany lub otrzymuje preparaty erytropoetyny czy rzadko stosowane są u niego przetoczenia krwi. Jeśli jednak ryzyko zostanie określone jako pośrednie drugie lub zaawansowane, to należy jako jedną z opcji leczenia rozważyć przeszczepienie szpiku.
Przeszczepienia stosuje się zwykle u pacjentów w młodszym wieku, jednak nie ma tu ograniczeń wiekowych, ogranicza nas jedynie ogólny stan zdrowia pacjenta i jego inne choroby. U pacjentów w nienajlepszym stanie ogólnym przeszczepienia szpiku kostnego obarczone są wysokim ryzykiem zgonu. Dlatego dla nich trzeba wybrać inną opcję terapeutyczną. Jeśli jednak pacjent jest w dobrym stanie ogólnym, to powinien zostać zakwalifikowany do przeszczepienia szpiku i mieć poszukiwanego dawcę komórek krwiotwórczych.
Inne opcje leczenia to podawanie leków tzw. hypometylujących. U nas w Polsce stosowany jest praktycznie tylko jeden lek z tej grupy - azacytydyna. Jest to chemioterapeutyk, ale mniej toksyczny niż klasyczna chemioterapia. Pacjenci otrzymują go w cyklu comiesięcznym. U prawie jednej czwartej chorych lek doprowadza do remisji choroby, a u kilkudziesięciu procent chorych poprawia stan zdrowia i ogranicza ilość przetoczeń krwi. Pomaga pacjentom, którzy nie kwalifikują się do przeszczepienia szpiku. Szereg pacjentów odnosi korzyści z tego leczenia. W przyszłości tych leków będzie więcej, są w trakcie badań.
Trzeba też dodać, że leczenia hypometylującego azacytydyną potrzebują też pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia, przed wykonaniem tej procedury. Ważne tylko, aby tego leczenia nie przeciągać i kiedy uzyska się już dobry efekt, przystąpić do transplantacji, bo jest to metoda, która prowadzi do wyleczenia i wieloletniej remisji choroby.
Rozumiem, że jeśli mamy chorego, który jest już starszy, schorowany, to musimy polegać na leczeniu farmakologicznym?
Tak, oczywiście. Dodatkowo na przetoczeniach i całej opiece wspierającej, bo ważne jest to, żeby zapewnić mu komfort życia i dbać by inne jego dolegliwości również nie wpływały na niego niekorzystnie. Zwykle ci pacjenci mają szereg innych chorób, które też trzeba leczyć.
Jak wyglądają standardy leczenia jeśli chodzi o ostrą białaczkę szpikową?
Jeśli chodzi o tę chorobę, to jej leczenie jest od wielu lat wystandaryzowane, skuteczne na określonym poziomie. Jednak sposób leczenia od wielu lat jest podobny, bez większych przełomów.
Pacjenci chorzy na ostrą białaczkę szpikową też dzielą się na takich, którzy nadają się do intensywnej interwencji i intensywnego leczenia oraz na takich, którzy takiego intensywnego leczenia nie przeżyliby.
Jeśli pacjent nie kwalifikuje się do intensywnego leczenia, to postępowanie jest podobne jak w zespołach mielodysplastycznych. Najczęściej podaje się również leki hypometylujące, jak azacytydyna czy inne, albo stosuje się przetoczenia ewentualnie tylko leczenie zmniejszające liczbę krwinek białych.
Jeśli jednak pacjent nadaje się do intensywnego leczenia, to podaje się tzw. chemioterapię indukcyjną. Jeśli pacjent dobrze zareaguje na leczenie, uzyskana zostanie remisja, to otrzymuje jeszcze tzw. terapię konsolidującą, od jednego do trzech cykli. Ci chorzy, którzy kwalifikują się do przeszczepienia, powinni mieć wykonaną transplantację komórek krwiotwórczych. Oczywiście wykonywane są badania molekularne, dzięki którym można stwierdzić jak duże ryzyko nawrotu choroby jest u danego pacjenta, po leczeniu chemioterapeutycznym. Jeśli badania potwierdzają, że niewielkie, to nie wykonuje się przeszczepienia. Mniej więcej u połowy pacjentów leczonych chemioterapią wiadomo, że nie dojdzie do nawrotu choroby.
W postępowaniu jeśli chodzi o tą chorobę, proponowane są nowe rozwiązania, ale raczej dotyczące zmian genetycznych w ostrej białaczce szpikowej. Rozwój metod leczenia idzie w tym kierunku. Ze złym rokowaniem związane jest np. występowanie mutacji FLT3, którą wykrywa się u blisko jednej czwartej pacjentów dorosłych. Wykrycie tej mutacji oznacza, że będzie bardzo trudno uzyskać remisję i będzie też wysokie ryzyko nawrotu choroby, nawet w kontekście przeszczepienia szpiku.
Jeśli znamy przyczynę to szukamy leku. Tak jest też w tym przypadku. Stosuje się tu dedykowane leczenie dla białaczki z tą konkretną mutacją. Wykazano, że leki te skutecznie wydłużają przeżycie i powinny być stosowane przed transplantacją - midostauryna i sorafenib - i po transplantacji. Niestety proces rejestracyjny i refundacyjny w Polsce jest bardzo długi i skomplikowany, więc póki co polscy pacjenci mogą z takiego leczenia skorzystać tylko w ramach prób klinicznych. Ewentualnie pacjenci próbują te leki kupować sami. Jednak nielicznych stać na to.
Czy jeśli chodzi o leczenie zespołów mielodysplastycznych i ostrej białaczki szpikowej, to mamy taką samą dostępność do leczenia, jak pacjenci w Europie, na świecie. Czy stosujemy takie same terapie?
Jeśli chodzi o wspomniane przeze mnie wcześniej leki stosowane w ostrej białaczce szpikowej, przy mutacji FLT3, to rzeczywiście są kraje, w których są już standardem terapeutycznym, a u nas nie ma jeszcze do nich dostępu.
Natomiast w zespołach mielodysplastycznych, inne leki poza azacytydyną, jeszcze nie są stosowane na świecie, są w trakcie prób klinicznych. Czyli tu mamy podobne standardy. Niestety tylko podobne, dlatego, że jeśli chodzi o stosowanie azacytydyny, to jej refundacja jest w Polsce ograniczona i lek jest dostępny dla pacjentów, u których występuje do 30 proc. blastów. Powyżej 30 proc. blastów lek nie może być podawany. Podczas gdy wielu chorych z ostrą białaczką szpikową, zwłaszcza tych nie kwalifikujących się do intensywnego leczenia, odnosi korzyść z leczenia azacytydyną. Niestety takie leczenie nie jest refundowane.
Jednak dostęp do farmakoterapii to jedno. Pacjenci mają też inne problemy m.in. zbyt późno stawiane jest w Polsce rozpoznanie, brakuje dostępu do hematologów i hematologicznych łóżek szpitalnych. Proces diagnostyki i leczenia jest w związku z tym dodatkowo obciążający.
Często pacjenci zanim trafią do hematologa są leczeni witaminami, innymi substancjami, które nijak nie są im w stanie pomóc. Dopóki nie zrobi się badań szpiku, czy badań genetycznych nie można leczyć zespołu mielodysplastycznego.
