To nie cud, to medycyna. Potrzeba badań przesiewowych, żeby SMA przestało być śmiertelną chorobą
Ciężka postępująca choroba, która prowadzi najpierw do kalectwa, a później do przedwczesnej śmierci - rdzeniowy zanik mięśni (SMA). Jeszcze kilka lat temu rodzice dzieci z SMA, które intelektualnie rozwijają się bardzo dobrze, musieli patrzeć jak ich pociechy tracą podstawowe umiejętności ruchowe, słabną fizycznie, tracą zdolność samodzielnego oddychania, aż w końcu któregoś dnia przestają oddychać… Tak było jeszcze 3 lata temu.
Czytaj także: Ta przełomowa terapia zmienia życie nie tylko dzieci ale też dorosłych z SMA
W Polsce leczenie lekiem nusinersen jest refundowane od stycznia 2019 roku. Lek jest dostępny w ramach programu lekowego, który obejmuje całą populację chorych na SMA bez jakichkolwiek ograniczeń.
– Mamy ponad 600 pacjentów aktywnie leczonych. Jeśli chodzi o odsetek pacjentów włączonych do tego leczenia, jest na tyle duży, że jesteśmy w ścisłej czołówce europejskiej – mówi prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
I dodaje: – Z naszej praktyki lekarskiej wynika, że wsród leczonych nusinersenem pacjentów, bez względu na zaawansowanie choroby, nie ma takich, u których nie pojawiłaby się poprawa. O poprawie mówią również rodzice oraz fizjoterapeuci.
Najczęściej te największe pozytywne zmiany pojawiają się po pierwszych dawkach leku, potem jest faza stabilizacji. Następnie jest tzw. ciężka praca, ale wszystko idzie do przodu. To jest przełom w leczeniu SMA. Cieszymy się bardzo, że mamy program lekowy. Co prawda jego obsługa jest, niestety, słabo finansowana. Zaczynają pojawiać się też kolejne leki, które mają obiecujące badania, co w przyszłości zapewne spowoduje, że będzie można dobierać najbardziej odpowiednią terapię dla konkretnego chorego.
SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni:
to genetycznie uwarunkowana, ciężka choroba rzadka o podłożu nerwowo-mięśniowym. Przyczyną jej rozwoju jest wada genetyczna powodująca niedobór białka SMN, niezbędnego do prawidłowego funkcjonowania neuronów ruchowych, zlokalizowanych w przedniej części rdzenia kręgowego.
W efekcie neurony obumierają, co prowadzi do uogólnionego osłabienia, postępującego zaniku mięśni (w tym mięśni oddechowych oraz gardła i przełyku), niedowładu ruchowego oraz niewydolności oddechowej. Choroba nie upośledza rozwoju poznawczego i emocjonalnego osoby z SMA. Nieleczony rdzeniowy zanik mięśni to najczęstsza genetyczna przyczyna śmierci dzieci do 2. roku życia.
Chorzy na SMA mają już odwagę, żeby mieć plany
Prof. Anna Kostera - Pruszczyk kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM przypomniała, że chorzy nadal potrzebują dostępu do dobrej rehabilitacji, wsparcia psychologicznego. Lekarze chcą patrzeć na chorych z SMA z nowej perspektywy, która pojawiła się dzięki farmakoterapii.
– Oprócz tych spektakularnych popraw dotyczących sprawności ruchowej zauważamy coś jeszcze u naszych pacjentów. Młoda kobieta z SMA powiedziała mi ostatnio, że po raz pierwszy odważyła się mieć plany. Młody mężczyzna mówi mi: myślałem, że nie pójdę na studia, ale teraz wybieram się na studia stacjonarne i chyba nie będę mieszkał z rodzicami.
To jest taki kosmos, który się otwiera przed naszymi pacjentami. Trzeba zmienić podejście do opieki nad chorymi i ich rodzinami. Mamy już dwa leki zarejestrowane w UE, trzy w USA - w tym jeden z tych leków jest dostępny w Polsce. Nie możemy już patrzeć na chorych z perspektywy tego, co wydarzy się u nich w ciągu najbliższych tygodni czy miesięcy. Czas zacząć mówić, że ta choroba nie powinna modyfikować ich planów życiowych.
Jednak, zdaniem prof. Kostery-Pruszczyk, nie można zapominać, że w Polsce co roku rodzi się 50 dzieci z SMA. Dlatego potrzebujemy programu badań przesiewowych noworodków w kierunku tej choroby.
– Te dzieci powinniśmy zaczynać leczyć zanim pojawią się u nich jakiekolwiek objawy choroby. W SMA1 tempo narastania objawów jest wręcz piorunujące. Oczywiście nie możemy też zapominać, że należy w sposób jak najlepszy leczyć i zapewnić opiekę osobom z SMA, które dzisiaj mają 10, 30 czy 60 lat – wyjaśnia prof. Kostera-Pruszczyk.
Leczenie nusinersenem, jak dodaje profesor, przynosi u nich wymierne korzyści.
– Odzyskiwanie funkcji ruchowych obserwujemy nawet u młodych dorosłych, którzy chorują na najcięższą postać SMA, a którzy rozpoczynali leczenie za granicą, czyli wcześniej niż było ono dostępne w Polsce.
Nie tylko kwestie ruchowe są ważne. Mamy np. pacjenta, który studiuje i do tej pory musiał mieć wspomagany oddech przez 20 godzin na dobę. Teraz wystarczy mu 8. To go uwalnia i pozwala mu na wiele aktywności, które dotychczas nie były dla niego dostępne. Mamy też osoby z SMA3, które zachowały możliwość chodzenia. Dzięki leczeniu chodzą lepiej. Rodzice tych dorosłych chorych również są coraz starsi i oni również mogą teraz śmielej patrzeć w przyszłość.
"Strzał”
Starsi pacjenci mówią o nusinersenie "strzał”, bo dawka leku sprawia, że dostają kolejny zastrzyk życiowej siły, napęd do działania, odzyskują to, co myśleli, że bezpowrotnie stracili. Temu, kto ma sprawne ręce trudno zrozumieć, że odzyskanie możliwości odkręcenia butelki z wodą jest dla człowieka z niewładnymi rękami jak zdobycie ośmiotysięcznika.
Jak tłumaczy prof. Kostera-Pruszczyk, dla zdrowego człowieka to, że jest w stanie unieść kubek do góry wydaje się czymś drobnym, natomiast dla człowieka, który przez lata był zdany wyłącznie na pomoc innych, możliwość samodzielnego zjedzenia posiłku czy odkręcenia butelki, to jest przełom, który niesamowicie poprawia komfort ich codziennego życia.
SMA
rozwija się w wyniku mutacji w genie odpowiedzialnym za kodowanie SMN, białka niezbędnego do funkcjonowania neuronów motorycznych. Taką mutację ma w Polsce średnio jedna na 35 osób. Jeżeli oboje rodziców jest nosicielami tej wady genetycznej, istnieje 25 procent prawdopodobieństwa, że ich dziecko będzie miało SMA.
Dziecko, które odziedziczyło mutację tylko od jednego rodzica, będzie nosicielem SMA, ale najprawdopodobniej nigdy nie zachoruje. W wypadku odziedziczenia tej mutacji od obojga rodziców istnieje prawie stuprocentowa pewność, że w którymś momencie życia dziecka pojawi się zanik mięśni.
Rdzeniowy zanik mięśni może się rozwinąć w różnym wieku, w 90 proc. przypadków objawy pojawiają się jednak w okresie niemowlęcym lub we wczesnym dzieciństwie. SMA to choroba rzadka - na podstawie badań epidemiologicznych szacuje się, że w Polsce żyje około 1000 chorych.
Jedni nazywają to cudem, inni przełomem
Warto przypomnieć, że do grudnia 2016 roku jedynym, co medycyna mogła zaoferować chorym, to leczenie objawowe, którego celem było zapobieganie powikłaniom, wydłużenie czasu samodzielnego funkcjonowania oraz zapewnienie jak największego komfortu codziennego życia.
Nusinersen to pierwszy na świecie lek zatwierdzony do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (5q SMA) we wszystkich postaciach, u pacjentów w każdym wieku. Jest to oligonukleotyd, który wnika do wnętrza komórek neuronów ruchowych i modyfikuje działanie genu SMN2, dzięki czemu komórki zaczynają kodować większą ilość białka SMN. W efekcie neurony ruchowe przestają obumierać. Badania kliniczne wykazały poprawę funkcji ruchowej u niemal wszystkich dzieci i większości dorosłych.
– Mamy możliwość uzyskania niemal zdrowego fenotypu. Dzieci z SMA1 to dzieci, które umierały przed ukończeniem 2. roku życia, teraz natomiast będą żyć. My, lekarze, chcemy teraz nie dopuścić, żeby w ogóle był dorosły chory na wózku. Bo jeśli zaczniemy go leczyć w niemowlęctwie to on będzie zdrowy. W przyszłości tej grupy pacjentów może w ogóle nie być – mówi prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Potrzeba badań przesiewowych
Zaprezentowane w czerwcu nowe wyniki badania NURTURE pokazały, że u niemowląt, u których poprzez wykonanie badań genetycznych zdiagnozowano SMA, wcześnie rozpoczęte i kontynuowane leczenie lekiem nusinersen istotnie zwiększyła się przeżywalność - po trwającej 4,8 roku nieprzerwanej terapii 100 proc. dzieci pozostaje przy życiu.
Mali pacjenci czują się coraz lepiej, 100 proc. z nich oddycha samodzielnie, obserwuje się u nich stałą poprawę funkcji ruchowych w porównaniu z naturalnym przebiegiem choroby. 88 proc. z nich chodzi samodzielnie, bez żadnej pomocy.
– Nie ma nic ważniejszego niż wdrożenie leczenia przed wystąpieniem objawów choroby. Jeśli mamy terapię, która może zapobiec rozwojowi choroby, to jak najwcześniejsze rozpoczęcie leczenia może sprawić, że dziecko będzie się rozwijać prawie tak, jak jego zdrowy rówieśnik. Mamy pacjentkę, która dostała leczenie przed wystąpieniem objawów, bo jej rodzice zrobili badanie prenatalne, i ma zupełnie zdrowy fenotyp, praktycznie w niczym nie różni się od swoich zdrowych rówieśników - mówi prof. Mazurkiewicz-Bełdzińska.
Nowe nadziej na kolejne cuda medycyny
W 2019 roku dopuszczenie do obrotu uzyskał drugi lek terapii przyczynowej - onasemnogen abeparwowek, lek z klasy terapii genowych. Lek ten dostarcza funkcjonujący egzemplarz genu SMN1 do komórek neuronalnych pacjenta, co umożliwia powstawanie normalnych ilości białka SMN. Podawany jest jednorazowo jako wlew dożylny.
Lek może być stosowany w USA u dzieci w wieku poniżej 2. roku życia. Zakres rejestracyjny w Unii Europejskiej nie wprowadza ograniczeń wiekowych, aczkolwiek opublikowane w lipcu 2020 roku w European Journal of Pediatric Neurology wspólne stanowisko europejskich ekspertów rekomenduje stosowanie dożylnego leczenia genowego w rdzeniowym zaniku mięśni u dzieci o wadze ciała poniżej 13,5 kg nieprzejawiających zaawansowanych objawów choroby.
Konferencja "Standardy leczenia rdzeniowego zaniku mięśni a potrzeby polskich chorych”•Fot. Karina Zawadzka
Podobnie jak nusinersen, risdiplam modyfikuje składanie genu SMN2, zwiększając ilość białka SMN dostępnego dla komórek; w odróżnieniu od niego ma postać syropu przyjmowanego doustnie. W badaniach klinicznych prowadzonych z udziałem zarówno niemowląt, jak i starszych dzieci i dorosłych do 60. roku życia risdiplam wykazał wysoką skuteczność i dobry profil bezpieczeństwa. Lek został dopuszczony do stosowania w USA u chorych powyżej 2. miesiąca życia.