Bezpieczne stosowanie leków w ciąży. Wywiad z krajowym konsultantem ds. położnictwa i ginekologii
Konstytucja RP zobowiązuje nasze państwo do objęcia szczególną opieką kobiet w ciąży. Ten obowiązek realizuje się przez m.in. wprowadzanie dla nich dodatkowych uprawnień w dostępie do opieki medycznej. Poza specjalistycznymi badaniami ogromną rolę w zapewnieniu tej opieki odgrywa, po pierwsze, bezpieczna farmakoterapia, a po drugie, jak najszerszy do niej dostęp.
Panie Profesorze, na wstępie proszę powiedzieć, czym ogólnie wyróżnia się farmakoterapia w okresie ciąży?
Przede wszystkim tym, że będąca w ciąży kobieta powinna skonsultować wszystkie leki, jakie przyjmuje, z lekarzem prowadzącym. Część kobiet choruje bowiem na choroby przewlekłe i nie zawsze leki stosowane dotychczas w leczeniu tych schorzeń powinny być nadal przyjmowane już w trakcie ciąży z uwagi na dobro rozwijającego się płodu. Najlepiej, jeśli kobieta zgłosi się do lekarza jeszcze w okresie planowania ciąży.
Możemy podać przykład takiej sytuacji?
Typowym przykładem są inhibitory konwertazy, stosowane w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób chorych na cukrzycę. Lek ten przyjmowany w ciąży może doprowadzić do uszkodzenia pracy nerek u dziecka. Już na etapie planowania ciąży kobieta powinna skonsultować z lekarzem ich zażywanie. Ta zasada konsultacji farmakologicznej dotyczy zresztą wszystkich schorzeń.
Jakie jeszcze różnice możemy wskazać w przypadku farmakoterapii w przebiegu ciąży?
Leczenie kobiet w ciąży wyróżnia oczywiście obecność leków specyficznych stosowanych przy np. zagrożeniu poronieniem lub porodem przedwczesnym, czego najlepszym przykładem jest progesteron. W części ciąż konieczne staje się też wypisywanie leków rozkurczających. Ponadto wiele kobiet w okresie ciąży stosuje leczenie profilaktyczne, a więc cały szereg preparatów witaminowych i suplementów z mikroelementami.
W ogólnym zarysie, jakie leki kobiety w ciąży mogą bezpiecznie przyjmować?
W farmakoterapii w okresie ciąży możemy stosować jedynie leki, o których dzięki badaniom klinicznym na ludziach wiemy, że nie zaszkodzą dziecku. Są to leki z grupy A. W razie konieczności możemy aplikować leki, które, choć nie mają wystarczających wyników badań o ich nieszkodliwości, to zarazem nie istnieją wystarczające dowody, że uszkadzają one płód. Będą to więc wszystkie leki z kategorii B i C.
A które z leków są bezwzględnie zakazane?
Na pewno nie możemy stosować leków, których szkodliwość na ciążę stwierdzono w badaniach na zwierzętach, jak również nie możemy stosować leków, które z pewnością uszkadzają ludzki płód. Wśród takich zakazanych leków wiele jest chemioterapeutyków czy preparatów zaburzających metabolizm. Dodatkowo wspomniane już leki na niektóre choroby przewlekłe mogą okazać się niewskazane w ciąży.
Prof. dr hab. n. med. Krzysztof Czajkowski, kierownik Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, krajowy konsultant w dziedzinie położnictwa i ginekologii•Fot.: Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej
Po pierwsze, żeby leki były prawidłowo przyjmowane. Jeśli ktoś ma niedoczynność tarczycy, to syntetyczny hormon musi przyjmować na pół godziny przed posiłkiem na czczo, bo inaczej nie będzie on działał. Tak samo, jeśli ciężarna kobieta ma przepisane pochodne progesteronu, to też powinna przyjmować go w odpowiednich odstępach czasu, żeby przez całą dobę działanie leku było równomierne.
Jakie jeszcze zalecenia są ważne w farmakoterapii kobiet w ciąży?
To, co jest szczególnie ważne w ciąży, to uczulenie pacjentki, że jeśli czuje się dobrze, to wcale nie oznacza, że nie powinna brać dalej przepisanych profilaktycznie leków typu progesteron czy heparyny drobnocząsteczkowe. Bez porozumienia z lekarzem nie powinna ich odstawiać.
Dlaczego jest to tak groźne?
Kierowanie się zasadą "leki zażywam wtedy, gdy mam objawy, a odstawiam, gdy czuje się dobrze" ma często tragiczne konsekwencje. Przy ponownym wystąpieniu objawów czasami może nawet okazać się, że już nie będziemy w stanie uratować ciąży!
Porozmawiajmy teraz o dostępności leków dla ciężarnych kobiet. Ma ją ułatwić program "Ciąża+". Jako konsultant krajowy, może Pan przybliżyć naszym czytelnikom, na czym on polega?
Program narodził się z idei, że kobiety w ciąży należy, po pierwsze, wspomóc finansowo, a po drugie, zwiększyć im dostęp do powszechnie stosowanych leków. W tym celu wprowadza on całkowitą refundację wybranych leków. Znajdują się one na specjalnie stworzonej liście C. Ponieważ każda ciężarna kobieta w Polsce podlega ubezpieczeniu, bezpłatne leki w ramach "Ciąży+" przysługują wszystkim paniom w ciąży.
Które leki zostały objęte tym państwowym programem?
Programem są objęte wszystkie rodzaje insulin. To bardzo ważne, bo w Polsce prawie 8 proc. kobiet ciężarnych cierpi na cukrzycę, z czego ok. 3 proc. wymaga leczenia właśnie insulinami. Drugą grupą leków są heparyny drobnocząsteczkowe. Są one stosowane u kobiet z zaburzeniem krzepnięcia np. trombofilią, która nieleczona powoduje poronienia. W tym przypadku również wszystkie dostępne obecnie na rynku preparaty podlegają pełnej refundacji.
Jakie jeszcze preparaty znalazły się na tej liście?
Kolejną grupą leków są hormony tarczycy. Nasilona niedoczynność tarczycy w czasie ciąży może prowadzić do upośledzenia rozwoju umysłowego płodu, więc uwzględnienie tych leków w programie jest szalenie istotne. Na liście znalazł się również jeden preparat leków nadciśnieniowych, a także jeden z preparatów, ale w różnych formach progesteronu naturalnego, który jest często stosowany do wspomagania ciąży i przeciwdziałania zarówno poronieniom, jak i porodom przedwczesnym.
A jak dużą ulgę dla budżetu domowego w zakresie wydatków na leki przynosi ten program?
Najlepszym przykładem jest progesteron, wcześniej dosyć kosztowny lek. Dawniej trzeba było za niego zapłacić w aptece 100 proc., później obowiązywał na niego ryczałt, a obecnie jest w pełni bezpłatny. Grupą leków, które sporo kosztowały miesięcznie, bo nawet 200-300 zł, były heparyny drobnocząsteczkowe. Teraz możemy je wypisywać w kategorii C, czyli właśnie jako leki bezpłatne.
Czy pacjentka może prosić lekarza o przepisanie leków bezpłatnych?
Mówimy tu o lekach, do zażywania których istnieją konkretne wskazania zdrowotne. Przepisuje się je na podstawie wiedzy medycznej, a nie zapatrywań kogokolwiek. Jeżeli jednak pacjentka przychodzi do gabinetu i ma wskazania do leczenia, to lekarz powinien wypisać jej te leki, które są na liście C, jako leki bezpłatne.
Jak wygląda wypisywanie recepty na bezpłatne leki z listy C?
Lekarz musi zadbać o to, by na recepcie obok nazwy leku znalazł się symbol "C". Takie oznaczenie pozwoli uniknąć sytuacji, że lek z listy C nie będzie mógł zostać bezpłatnie wydany w aptece. Oczywiście lekarz może, spisując odpowiednią notatkę służbową, naprawić to niedopatrzenie i dokonać korekty.
Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej przy ul. Karowa 2 w Warszawie. Działają tu trzy Kliniki Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, w tym II Katedra i Klinika Położnictwa i Ginekologii•Fot.: Szpital Kliniczny im. Ks. Anny Mazowieckiej
Moim zdaniem lista jest bardzo zadowalająca. Na pewno wymaga jednak modyfikacji w kierunku zwiększenia liczby preparatów stosowanych w nadciśnieniu tętniczym, ponieważ obecnie dostępny na liście preparat nie jest tym najczęściej stosowanym i najbardziej efektywnym.
A dlaczego leczenie nadciśnienia u kobiet w ciąży jest tak istotne?
Nadciśnienie w ciąży dzieli się na dwa główne rodzaje: przewlekłe, czyli takie, z którym kobieta zmaga się przed ciążą, i nadciśnienie indukowane, czyli wywołane przez ciążę. Zaburzenia ciśnienia występują u 6-8 proc. kobiet. Mogą prowadzić do niedotlenienia wewnątrzmacicznego, przedwczesnego porodu, a nawet poronienia. Dlatego wydaje mi się, że lista C powinna zostać uzupełniona o inne preparaty z tej grupy.
Czy pacjentki dopytują o ten program, czy też nie mają pojęcia o jego istnieniu i to Pan jest dla nich pierwszym źródłem informacji?
Z moich dotychczasowych obserwacji mogę powiedzieć, że pacjentki mają ogólną wiedzę, że taki program istnieje, zazwyczaj nie wiedzą jednak, jakie konkretne leki znajdują się na liście C i są dostępne bezpłatnie. W szerzeniu tej wiedzy pomagają na szczęście nie tylko lekarze, ale także farmaceuci.
Jak to wygląda w praktyce?
Jeśli pacjentka zgłosi się do apteki z receptą, na której lek z listy C został wypisany jako pełnopłatny, to farmaceuta poinformuje ją, że ma uprawnienia do darmowego zakupu takiego leku. Dzięki temu pacjentka może wrócić do lekarza, aby ten wypisał receptę, dzięki której ów bezpłatny lek będzie mógł zostać w całości zrefundowany w ramach programu "Ciąża+"
.
Czy na koniec naszej rozmowy chciałby się Pan zwrócić z jakimś apelem do naszych czytelników?
Wszystkich oczywiście zachęcam do nagłaśniania faktu, że taka lista bezpłatnych leków istnieje, bo stojący za nią program niesie naprawdę dużą pomoc finansową i zdrowotną dla kobiet w ciąży.