Pandemia kradnie cenny czas chorym na raka. „System prawie się dla nich zamknął”
Skutki pandemii COVID-19 w polskiej onkologii będziemy odczuwać przez lata, a z powodu skupienia na jednej chorobie wiele osób dowie się o swoim nowotworze w jego późniejszej fazie – przewidują eksperci. Równocześnie jednak apelują o jak najszybsze uaktualnienie programów lekowych – aby pacjenci od razu mieli do dyspozycji najnowocześniejszą i najskuteczniejszą formę terapii.
Eksperci oceniają jednak, że można uniknąć nawet 40 proc. wszystkich przypadków onkologicznych – konieczne jest pilne podniesienie efektywności systemu opieki zdrowotnej oraz zwiększenie dostępności świadczeń. Niestety, pandemia COVID-19 spowodowała, że plany te stanęły pod znakiem zapytania – onkolodzy wprost przyznają, że jeszcze długo będą odczuwać jej negatywne skutki.
Zamknięty system
– W ostatnich miesiącach system profilaktyki i diagnostyki nowotworów prawie zamknął się dla chorych – ocenił prof. Maciej Krzakowski, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej, podczas debaty Medycznej Racji Stanu „Bezpieczeństwo pacjenta onkologicznego”. – W ramach programów screeningowych wykonuje się 5-10 proc. tego, co powinno się wykonywać – dodał.
Koronawirus utrudnił dostęp do leczenia nowotworów nie tylko w Polsce: szacuje się, że w Wielkiej Brytanii po raz pierwszy od lat wyniki leczenia chorych na nowotwory będą gorsze niż wcześniej. – Myślę, że u nas będzie to samo. Ogromnym wyzwaniem będzie to, jak będziemy sobie w stanie poradzić z tą inwazją zaawansowanych nowotworów – stwierdził.
Nie we wszystkich ośrodkach sytuacja pacjentów wyglądała jednak tak samo. Prof. Piotr Wysocki prezes Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej zwrócił uwagę na to, że w obliczu skomplikowanej sytuacji epidemicznej kluczowa jest kwestia nie tyle poprawy dostępności najnowszych terapii, co umiejętność jak najlepszego wykorzystania już posiadanych możliwości.
– Tak naprawdę tylko duże ośrodki onkologiczne były w stanie zapewnić opiekę i leczenie pacjentom na dotychczasowych zasadach, a bardzo wiele mniejszych ośrodków zmniejszyło zakres działalności w sposób zagrażający życiu pacjentów – dodał prof. Wysocki.
Nowe terapie dla chorych na raka płuca
Epidemia koronawirusa nie stanowi jednak jedynej przeszkody w skutecznej walce z nowotworami. Przykładem jest tutaj rak płuca: corocznie jest on przyczyną ok. 24 proc. wszystkich zgonów w następstwie nowotworów w Polsce. Liczba ta jest równa łącznej śmiertelności pięciu nowotworów, na których leczenie przeznacza się największe środki z budżetu państwa (raka piersi, czerniaka, raka jelita grubego, szpiczaka mnogiego i raka nerki). Mimo to, na finansowanie programu lekowego raka płuca wydano w 2019 r. 8 razy mniej niż na leczenie wspomnianych nowotworów.
Zakres refundacji terapii nowymi cząsteczkami stosowanymi do leczenia tego typu nowotworów jest ograniczony, przez co leczeniem objęte zostały tylko wąskie grupy pacjentów. Lekarze zwracają również uwagę na znaczne nierówności jeśli chodzi o dostęp do innowacyjnych terapii. W drugiej linii leczenia wszyscy pacjenci mają dostęp do immunoterapii – jednak w przypadku pierwszej linii, aż 66 proc. chorych tego dostępu nie ma. Tymczasem zapewnienie refundacji immunochemii w pierwszej linii może zapewnić dostęp do tej innowacyjnej terapii nawet dla 3,5 tys. chorych.
Sprawy mają się jednak ku lepszemu. Jak mówił prof. Dariusz Kowalski, kierownik Oddziału Zachowawczego Kliniki Nowotworów Płuca i Klatki Piersiowej NIO-PIB, modyfikacja programu lekowego umożliwi stosowanie nowej opcji terapeutycznej w ramach pierwszej linii leczenia: chodzi tutaj o połączenie immunoterapii (pembrolizumabu) z chemioterapią.
– Z badań klinicznych trzeciej fazy wiem, że tego typu postępowanie jest dużo bardziej efektywne niż samodzielna chemioterapia – zauważył prof. Kowalski. Terapia ta może wydłużyć średnią medianę przeżycia pacjentów nawet o 12 miesięcy.
Prof. Kowalski przypomniał również, że duże badania udowodniły skuteczność programów badań przesiewowych w przypadku np. populacji palaczy. – Program taki został uruchomiony w kilku ośrodkach w Polsce, ale ze względu na pandemię funkcjonuje szczątkowo. Mam nadzieję, że w przypadku spadku zakażeń program powróci w pełnym zakresie – stwierdził.
Oprócz pembrolizumabu, w nowym programie lekowym pojawi się również możliwość zastosowania w pierwszej linii leczenia cząsteczki ozymertynib – poinformował wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski. – Te wszystkie leki, cząsteczki, które mają już swoje leki generyczne, biopodobne, przechodzą do katalogu chemioterapii, w związku z tym łatwiejszy będzie proces leczenia – podkreślił.
Umożliwienie zastosowania ozymertynibu w pierwszej linii leczenia, to bardzo dobra wiadomość dla pacjentów – zauważył prof. Maciej Krzakowski. Wszystko dzięki temu, że „nowy element w programie jest nie tylko skuteczniejszy, lecz także lepiej tolerowany”.
– Jest to bardzo ważne z perspektywy chorego, którego interesują dwie rzeczy – czy to będzie skuteczne i bezpieczne. Wszelkie dywagacje, aby trzymać to w kieszeni na II linię, wydają się być rozważaniami ludzi, którzy nie znają tych problemów z autopsji. Tutaj trzeba by było pacjenta zapytać, co by on wybrał. Program w obecnym kształcie stwarza możliwość wyboru, a to jest najważniejsze – podkreślił prof. Krzakowski.
Niewykorzystywane przełomy
Nowotwór złośliwy jajnika diagnozowany jest rocznie u niemal 3,5 tys. Polek – a liczba ta niestety cały czas rośnie. Umieralność z jego powodu jest u nas, aż 15 proc. wyższa od średniej dla krajów Unii Europejskiej, przy czym sam nowotwór często bywa diagnozowany w późnym stadium zaawansowania.
– Ostatnie lata to przełom w leczeniu raka jajnika – zauważył podczas spotkania Medycznej Racji Stanu prof. Mariusz Bidziński, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej NIO-PIB, w NIO Oddział w Krakowie. – Ta choroba staje się coraz bardziej przewlekłym schorzeniem i nawet w zaawansowanych stadiach choroby jesteśmy w stanie utrzymywać chorych w dobrej formie kilka, a nawet kilkanaście lat – dodał.
W przypadku zaawansowanego raka jajnika lekarze rzadko kiedy są jednak w stanie wyleczyć pacjentkę – koncentrują się więc na przedłużaniu jej życia.
– Jesteśmy w stanie prowadzić pacjentki od nawrotu do nawrotu, co oznacza, że powstają takie pustki pomiędzy kolejnymi liniami leczenia. Dają pacjentkom poczucie niepewności, wielkiej próżni, zwłaszcza, jeśli są to pacjentki wyedukowane, zdające sobie sprawę z tego, że szansa nawrotu jest u nich bardzo wysoka – tłumaczył prof. Paweł Blecharz, kierownik Kliniki Ginekologii Onkologicznej w NIO Oddział w Krakowie.
Ogromną szansą dla kobiet są terapie podtrzymująca inhibitorami polimeraz poli-ADP-rybozy (PARP), hamującymi wzrost nowotworów (olaparyb i niraparyb). Ocenia się, że zastosowanie inhibitorów PARP w drugiej linii leczenia czterokrotnie wydłuża czas przeżycia wolny od progresji choroby. Nie do przecenienia, jak zauważa prof. Blecharz, jest również psychologiczne działanie terapii: daje ona poczucie walki z chorobą.
W Polsce nie refundujemy obecnie terapii inhibitorami PARP dla pacjentek bez mutacji BRCA. Tymczasem kolejne badania pokazują, że również u nich terapia ta działa, choć jej efekt jest mniejszy. – Redukcja ryzyka sięga u nich 40 proc. – jest to bardzo istotny wynik, nie do pogardzenia dla kogoś, kto liczy się z możliwością nawrotu choroby – stwierdził prof. Blecharz.
Fot. 123.rf.com
Równocześnie zauważył, że w kwestii refundacji tej terapii wciąż mamy w Polsce opóźnienie, nawet w najbardziej efektywnej grupie chorych. – Jest bardzo istotne, abyśmy zintensyfikowali prace nad możliwościami refundacyjnymi u tych chorych – dodał.
W tym momencie refundowany dostęp do terapii mają tylko pacjentki spełniające ściśle określone warunki: miały nawrót platynowrażliwy po odpowiednio długim okresie, mają mutację i odpowiedziały na leczenie.
– To są podstawy do leczenia chorych sprzed 5-6 lat, więc – jak widać – bardzo stare. Od tego czasu wiele się wydarzyło w nauce i w stosowaniu inhibitorów PARP, których niestety nie możemy w Polsce póki co zastosować – podkreślił prof. Blecharz.
Uczestniczący w spotkaniu eksperci podkreślali znaczenie wczesnego wykrywania zmian nowotworowych oraz możliwości jak najwcześniejszego zastosowania najskuteczniejszych terapii. Z tej perspektywy w raku jajnika oczekiwanym rozwiązaniem byłoby włączenie ukierunkowanego molekularnie leczenia podtrzymującego inhibitorami PARP (olaparyb) w pierwszej linii leczenia.
W przypadku raka nerki, na którego rocznie umiera ok. 2,5 tys. Polaków, również kluczowe jest jak najwcześniejsze wykrycie nowotworu oraz szybkie wdrożenie terapii, której ważnym elementem jest immunoterapia. Tutaj jednak pojawiają się problemy.
– W przypadku rozsianego raka nerki, leczenie dostępne w opcji refundowanej w Polsce jest póki co postępowaniem suboptymalnym – ocenił dr Jakub Żołnierek, NIO-PIB, Polska Grupa Raka Nerki. Jak zauważył, kojarzenie immunoterapii z lekami ukierunkowanymi molekularnie potrafi niemal dwukrotnie zwiększyć odsetek obiektywnej odpowiedzi, umożliwia też wygenerowanie całkowitych remisji, w których choroba wycofuje się do poziomu niewykrywalnego. Dzięki tej formie terapii czas progresji choroby nowotworowej wydłuża się do ok. 1,5 roku, a całkowity czas przeżycia do 4 lat.
– Jest to ogromny postęp, zważywszy, że dekadę temu te parametry były dużo gorsze, a czas przeżycia sięgał około roku – podkreślił dr Żołnierek.
Ekspert dodał przy tym, że najistotniejszym według niego problemem w terapii raka nerki jest brak dostępu do immunoterapii skojarzonej z lekami ukierunkowanymi molekularnie jeszcze w pierwszej linii leczenia.
– Efektywność nowej immunoterapii skojarzonej z leczeniem ukierunkowanym molekularnie zwielokrotnia czas przeżycia w stosunku do poprzednio dostępnych opcji, co przemawia za wprowadzeniem nowych terapii. Należy wspomnieć, że są one w zasadzie dobrze tolerowane i jakość życia, czy zagrożenie dla pacjenta na pewno nie jest większe niż w przypadku starszych terapii – podkreślił.
Z kolei dr Leszek Borkowski, farmakolog kliniczny, podkreślił znaczenie szerokiej palety leków w procesie personalizacji procesu terapeutycznego. Dodał też, że nowe cząsteczki możliwe do zastosowania w raku nerki jak np. tiwozanib oferują porównywalną do innych skuteczność, a wartością je wyróżniającą jest dobry profil bezpieczeństwa.
Prof. Jarosław Reguła, zwracając uwagę na znaczenie wczesnego wykrywania zmian nowotworowych w jelicie grubym przypomniał, że szczególnie dziś bezpieczną alternatywę dla kolonoskopii, stanowi badanie wykrywające krew w kale.
Przypomniał również o potrzebie przeprowadzania badań w kierunku HCV powodującego przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C odpowiedzialne za powstanie raka wątrobowokomórkowego i przedwczesną śmierć ponad 2000 Polaków rocznie. Mając dostęp do najnowocześniejszych, bardzo skutecznych leków na WZW C moglibyśmy wychwytywać przypadki osób nieświadomych zakażenia wirusem HCV i skutecznie przerwać ten łańcuch zagrożeń.
Wyzwania hematoonkologii
Duże oczekiwania wobec decydentów mają również hematolodzy. Absolutnym priorytetem jest dla nich wprowadzenie refundacji terapii CAR-T. Prof. Ewa Lech-Marańda, krajowa konsultant w dziedzinie hematologii, określiła to wręcz mianem „najważniejszego wyzwania refundacyjnego w polskiej hematologii”.
CAR-T, to innowacyjna metoda leczenia, która w Unii Europejskiej zarejestrowana została niedawno, bo dopiero pod koniec 2018 r. Polega ona na pobraniu od pacjenta jego własnych limfocytów T, które są następnie genetycznie modyfikowane, namnażane i wprowadzane z powrotem do organizmu pacjenta, gdzie rozpoznają i eliminują komórki z antygenem CD19.
Zarówno pacjenci, jak i onkolodzy w napięciu czekają na decyzję o włączeniu terapii do koszyka świadczeń gwarantowanych. Polska jest w tym momencie jednym z ostatnich państw Unii Europejskiej, które nie refundują CAR-T. Tymczasem innowacyjna terapia ma udowodnioną skuteczność u chorych na ostrą białaczkę limfoblastyczną i na chłoniaki agresywne – nowotwory, które przy tradycyjnych terapiach nie dają pacjentom wiele czasu.
– Dostęp polskich pacjentów do tej terapii jest bardzo ważny, po to, żeby można było pomagać tym chorym, dla których dostępne metody leczenia są nieskuteczne – podkreśliła prof. Lech-Marańda.
Eksperci zwracali również uwagę na inne decyzje refundacyjne, które wciąż czekają na rozpatrzenie. Jedna z nich dotyczy sposobów leczenia szpiczaka mnogiego – co w naszym kraju wciąż stanowi spore wyzwanie.
Prof. Lech-Marańda mówiła o konieczności optymalizacji pierwszej linii leczenia tego nowotworu poprzez wprowadzenie dostępu do lenalidomidu, jak również rozszerzenia wskazań u pacjentów nawrotowych do karfilzomibu oraz udostępnienie innego inhibitora, iksazomibu.
– Jest to niezwykle istotne, ponieważ tak naprawdę nie mamy opcji terapeutycznych dla pacjentów leczonych w oparciu o inhibitory czy leki immunomodulujące. Dlatego jest to bardzo ważny program – podkreślał prof. Krzysztof Giannopoulos, kierownik Oddziału Hematologicznego Centrum Onkologii Ziemi Lubelskiej.
Tymczasem poszerzenie programu lekowego o schemat karfilzomib z deksametazonem (Kd), pozwoli wydłużyć medianę ogólnego przeżycia o 7,4 mies. i znacznie skuteczniej leczyć grupę pacjentów, która w tym momencie otrzymuje nieoptymalne i droższe leczenie.
Prof. Giannopoulos wyraził również radość z zapowiedzi ministra zdrowia na temat leczenia najczęstszej formy białaczki, czyli przewlekłej białaczki limfocytowej: od 1 stycznia 2021 r. refundowana ma być terapia ibrutynibem. – To jest bardzo ważna decyzja. Czekaliśmy na nią dłuższy czas i o zrównanie dostępności do nowych leków drobnocząsteczkowych w leczeniu nawrotów – podkreślił.
Lek ten rekomenduje się do stosowania w terapii przewlekłej białaczki limfocytowej z uwagi na jego przełomową skuteczność – czas przeżycia wolny od progresji choroby wydłuża się do 44,1 miesiąca. Eksperci podkreślają też, że ibrutynib to również w pełni doustna terapia, dzięki której można ograniczyć liczbę wizyt pacjenta w szpitalach, co w czasie pandemii COVID-19 jest rzeczą kluczową.
Równocześnie jednak prof. Giannopoulos zaznaczył, że w nadchodzącym roku należy pilnie zaopiekować się już od pierwszej linii leczenia chorymi na przewlekłą białaczkę limfocytową pacjentami z delecją 17p i mutacją genu TP53, przypominając jak istotny jest dla nich dostęp do wenetoklaksu.
Ekspert podkreślił też, że wciąż czekamy na decyzje refundacyjne dotyczące leków rejestrowanych pomiędzy 2015 a 2017 rokiem. – W żadnych standardach międzynarodowych immunochiemioterapia nie jest w ogóle brana pod uwagę, jako opcja terapeutyczna – stwierdził. – To jest opóźnienie w leczeniu o przynajmniej 5 lat. A paradygmat leczenia się wciąż zmienia – dodał.
Plan unijny
Jak podkreślają eksperci, choroby nowotworowe wywierają ogromny wpływ na nas wszystkim, nawet jeśli sami jesteśmy zdrowi. Obciążają one krajowe systemy opieki zdrowotnej i systemy socjalne, jak również budżety państw, a nawet i gospodarkę – wszak chorują często pracownicy w wieku produkcyjnym.
Fot. Grzegorz Celejewski / Agencja Gazeta
Nieprzypadkowo onkologia to jeden z głównych priorytetów Komisji Europejskiej w dziedzinie zdrowia. W lutym KE rozpoczęła konsultacje publiczne w sprawie Europejskiego Planu Walki
z Rakiem, który ma pomóc w podniesieniu efektywności systemów opieki zdrowotnej, poprawieniu ich zdolności dostosowawczej oraz zwiększeniu dostępności świadczeń.
Eksperci nie mają już dzisiaj wątpliwości co do tego, że zdrowotna współpraca na poziomie unijnym jest potrzebna. – Kiedyś uważało się, że instytucje Unii Europejskiej nie powinny w żaden sposób angażować się w kwestie kompetencji państw narodowych w ochronie zdrowia. Dzisiaj wszyscy zdajemy sobie sprawę, że jest inaczej. Nie da się w gruncie rzeczy rozwijać współpracy europejskiej bez rozpoczęcia koordynacji działań, jeśli chodzi o zdrowie – podkreślił europoseł Paweł Kowal.
Zaproponował on, aby polscy europosłowie wyszli z inicjatywą utworzenia Europejskiej Unii Zdrowia, wzorowanej na unijnej współpracy w sektorze energetyki. Jak podkreślił, oprócz wspólnych zakupów, państwa unijne mogłyby również zacieśnić współpracę w dziedzinie onkologii – choćby dlatego, że nowotwory są drugą największą przyczyną śmierci w całej UE.
– Myślę, że to zostanie dobrze przyjęte i będzie się dobrze komponowało z ideami Funduszu Walki z Rakiem, z doświadczeniami poszczególnych państw członkowskich – dodał Paweł Kowal przypominajac, że powołanie Europejskiej Unii Zdrowia było już 4 lata temu jednym z głównych postulatów Medycznej Racji Stanu.