Prof. Nowakowski: to kontrowersyjne, że szczepienie przeciw HPV będzie tylko zalecane

naTemat: HPV, czyli co to takiego? Z jakim wrogiem się mierzymy?

Prof. Andrzej Nowakowski: Wirusy brodawczaka ludzkiego (ang. HPV – human papillomavirus) należą do szerszej rodziny wirusów brodawczaka, występujących także u innych gatunków i są odpowiedzialne za rozwój różnych stanów chorobowych, w tym nowotworów u ludzi.

Tzw. genotypy genitalne, przenoszone głównie drogą kontaktów płciowych, są odpowiedzialne za rozwój m.in. raka szyjki macicy, ale także innych chorób u kobiet i mężczyzn. Rak szyjki macicy jest związany blisko w 100 proc. z zakażeniem tym wirusem i poprzedzony jest wieloletnim rozwojem stanów przedrakowych powstających właśnie na tle tych zakażeń. HPV powoduje też zmiany przedrakowe i nowotwory sromu, pochwy odbytu, prącia, część nowotworów głowy i szyi, kłykciny kończyste, czyli brodawki płciowe zewnętrznych narządów płciowych oraz nawracającą brodawczakowatość krtani. Inne niż genitalne typy HPV powodują rozwój zmian brodawkowatych skóry w różnych lokalizacjach.

Jaka jest skala rozpowszechnienia zakażeń wirusem HPV?

To, co należy podkreślić, a co jest często niezrozumiałe, to fakt, że zakażenia tym wirusem są bardzo częste. Szacuje się, że na świecie rocznie ok. 300 mln osób ulega zakażeniu wirusem brodawczaka. Zakażenia są potwierdzane u ok. 12 proc. kobiet z prawidłowym rozmazem cytologicznym szyjki macicy na świecie. Ogromna większość, nawet 95 proc., to zakażenia zupełnie bezobjawowe. 

Osoba, która jest zakażona, nie wie o tym i nie zdaje sobie z tego sprawy. Także ogromna większość tych zakażeń ulega samoistnemu wyleczeniu pod wpływem dobrze funkcjonującego układu odpornościowego człowieka. W przypadku zaburzeń odporności lub np. stosowania leków immunosupresyjnych zakażenia te mają o wiele większą skłonność do utrzymywania się i wywoływania chorób.

Które typy są najgroźniejsze i dlaczego?

W przypadku wirusa brodawczaka ludzkiego mówimy o ok. 200 genotypach występujących u człowieka, z czego ok. 40, to tzw. genotypy genitalne, które mają powinowactwo do narządów płciowych, zarówno męskich, jak i żeńskich. W tej chwili ocenia się, że ok. 14 spośród nich jest odpowiedzialnych za rozwój nowotworów. Nazywa się je genotypami onkogennymi lub genotypami wysokiego ryzyka. Do najczęstszych występujących w nowotworach należą genotypy 16 i 18.

Czyli to są te najgroźniejsze genotypy?

Tak. Wśród genotypów onkogennych, genotyp 16 niesie największe ryzyko rozwoju chorób w przypadku zakażenia. Jest także jednym z najczęściej wykrywanych u osób bezobjawowych, jak i w przypadku potwierdzonego raka szyjki macicy, a także innych nowotworów.

W jaki sposób te określone genotypy wirusa HPV indukują nam nowotwory?

Jeżeli chodzi o raka szyjki macicy, to zakażenia transmitowane są drogą stosunków intymnych. Potrzebny jest najczęściej kontakt "skóra do skóry". Są też znacznie rzadsze transmisje wertykalne, czyli jest możliwość transmisji wirusa z matki na płód. Nie tylko przy porodzie naturalnym, ponieważ cięcie cesarskie nie chroni przed transmisją tego zakażenia. 

Jednak z punktu widzenia epidemiologii raka szyjki macicy możemy przyjąć, że ponad 90 proc. wszystkich zakażeń, które są odpowiedzialne za rozwój tego nowotworu, ale też raka sromu, prącia czy pochwy, to zakażenia drogą kontaktów seksualnych.

W przypadku zakażeń utrzymujących się długo, czyli tzw. infekcji przetrwałych, dochodzi do niekorzystnych zmian w komórkach pod wpływem pewnych genów wirusa. Z czasem organizm traci kontrolę nad ich podziałami i komórki zmieniają się w nowotwór.

 Jak możemy się chronić przed zakażeniem?

Korzystając ze szczepień ochronnych. Prezerwatywy nie dają niestety pełnej protekcji i chronią tylko w ok. 40 proc. Innych skutecznych sposobów ochrony mechanicznej, chemicznej czy farmakologicznej nie ma. Nie ma też skutecznych, zarejestrowanych farmakologicznych metod leczenia zakażeń HPV, szczególnie w obrębie szyjki macicy, pomimo promocji kilku produktów i różnych "cudownych terapii" promowanych przez niektóre poradnie, także w Polsce. Jest kilka zarejestrowanych leków, ale głównie do leczenia już wywołanych przez HPV zmian, szczególnie w zakresie sromu, ale ich skuteczność nie jest pełna.

Jedyną skuteczną formą ochrony przed zakażeniami są szczepienia, które powinny być realizowane w młodych populacjach dziewcząt i chłopców. W Polsce, według naszych rekomendacji, jest to populacja między 11. a 13. rokiem życia, która najpewniej jeszcze nie zetknęła się z tym wirusem. Wytworzenie odporności u tych osób daje potencjał ochrony przed zakażeniem w przyszłości, być może na całe życie - obserwacje trwają.

Na rynku dostępne są różne szczepionki 2-, 4- i 9-walentne. Czy wszystkie równie skutecznie chronią przed zachorowaniem na raka szyjki macicy?

Mamy zarejestrowane na rynku europejskim trzy szczepionki. Na rynkach całego świata tych produktów jest więcej. Jeżeli mówimy o Europie, to obecnie dostępna jest szczepionka 2-walentna jednego producenta oraz szczepionka 4- oraz 9-walentna drugiego producenta. Szczepionka 9-walentna daje szeroką ochronę przeciw siedmiu genotypom onkogennym, a oprócz tego chroni przed genotypami 6 i 11, które są odpowiedzialne głównie za rozwój brodawek płciowych, czyli kłykcin oraz bardzo rzadkiej choroby, jaką jest nawracająca brodawczakowatość krtani. Szczepionka 4-walentna chroni przed zakażeniami HPV 6, 11, 16 i 18. Mamy też szczepionkę 2-walentną, która także jest bardzo dobrym produktem, bo chroni przed najczęstszymi zakażeniami powodującymi raka szyjki macicy, czyli genotypem 16 i 18. Ta szczepionka dodatkowo daje też częściową ochronę krzyżową.

Czym jest ta ochrona krzyżowa?

Jest to ochrona przed zakażeniami innymi genotypami niż szczepionkowe HPV 16, 18. Ochrona ta występuje w stosunku do kilku genotypów i jej zakres jest oceniany od kilkunastu do kilkudziesięciu procent, a zależy właśnie od genotypu.

Głównym celem wdrażanego właśnie programu szczepień przeciw HPV jest ochrona przed rakiem szyjki macicy. Czyli szczepionka 2-walentna mogłaby być tu wystarczająca?

Głównym problemem epidemiologicznym, w Polsce i na świecie, związanym z HPV jest rak szyjki macicy. W Polsce ok. 70 - 80 proc. zachorowań na ten nowotwór jest związanych z genotypami 16 i 18. Natomiast pozostałe genotypy onkogenne wywołują rzadsze zachorowania. Moim zdaniem i zdaniem ekspertów, wybór szczepionki do realizacji programu szczepień przeciwko HPV powinien być podjęty w oparciu o analizę farmakoekonomiczną. Powinna ona uwzględniać szereg czynników jak zachorowalność na poszczególne choroby związane z HPV w Polsce, udział genotypów w wywoływaniu tych zmian, w tym chorób nowotworowych. Także cena powinna być uwzględniona w takiej analizie farmakoekonomicznej.

Szczepienie będzie zalecane, a nie obowiązkowe, ale bezpłatne? Czy to wystarczy, aby osiągnąć wysoką wyszczepialność? Co jeszcze można zrobić?

Paradoksalnie największą rolę mogą odegrać dziennikarze i media będąc źródłem masowej informacji na temat skuteczności i bezpieczeństwa tych szczepień. Istnieje dużo fake newsów, które krążą w mediach społecznościowych oraz w Internecie, które podważają bezpodstawnie zarówno skuteczność, jak i bezpieczeństwo tych preparatów.

Mam jednak złą wiadomość, dla tych, którzy takie informacje rozpowszechniają. Skuteczność szczepień populacyjnych przeciw HPV i tego, że działają, zmniejszając znacznie ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, została potwierdzona w krajach, które wprowadziły te szczepienia już w latach 2006-2009, czyli kilkanaście lat temu. 

Dysponujemy danymi zarówno ze Szwecji, jak i z Anglii. Dane te zostały opublikowane w dwóch najbardziej prestiżowych czasopismach medycznych, czyli w The Lancet oraz New England Journal of Medicine. Wskazują one, że dziewczęta zaszczepione przed 13. rokiem życia mają o blisko 90 proc. mniejsze ryzyko zachorowania na raka szyjki macicy, gdy wchodzą w okres dorosłego życia.

To jest ogromna skuteczność, z której musimy skorzystać, wprowadzając jak najszybciej program powszechnych szczepień przeciwko HPV w naszym kraju.

Druga rzecz to dane dotyczące bezpieczeństwa szczepień pochodzące z obserwacji trwających już blisko 23 lata, bo pierwsza szczepionka była testowana od 2000 r. Te dane wskazują na całkowite bezpieczeństwo tych produktów. Nie odnotowujemy żadnych negatywnych odległych skutków, jakie niektórzy próbowali przypisywać tym szczepionkom, jak np. niepłodność kobiet, zachorowania na choroby autoimmunologiczne czy inne powikłania. Żadne odległe długotrwałe skutki nie zostały udowodnione na żadnych poziomach.

Dlatego ważna jest teraz edukacja we wszystkich mediach, w szerokiej grupie docelowej. Głównie chodzi o rodziców nastoletnich dziewcząt i chłopców, którzy będą kandydatami do tych szczepień. Chodzi o przygotowanie pełnej akceptacji w grupie rodziców tych nastolatków.

Kontrowersyjne jest dla mnie to, że szczepienie przeciw HPV będzie tylko zalecane, a nie obowiązkowe. Według mnie, szczepionka przeciwko HPV, to taka sama szczepionka, jak każda inna i szczepienia te powinny być realizowane w Polsce tak, jak inne obowiązkowe szczepienia pediatryczne, ponieważ w ten sposób można osiągnąć największe objęcie szczepieniami docelowej kohorty, czyli tzw. wyszczepialność.

Czyli priorytetem jest teraz edukacja, jak najszybsze wybranie szczepionki oraz uruchomienie dostępu do szczepień?

Tak. Teraz pozostała kwestia wyboru produktu i organizacji dystrybucji tych szczepień. Większość szczepień profilaktycznych realizowanych jest przez lekarzy rodzinnych i lekarzy pediatrów pracujących w POZ. Wydaje się, że odpowiednia motywacja tych lekarzy będzie miała olbrzymie znaczenie dla sukcesu programu szczepień przeciwko HPV w Polsce.

Oprócz mitów dotyczących szczepionek pojawiały się także fałszywe opinie dotyczące skutków społecznych takiego programu szczepień. Jeden z byłych ministrów zdrowia przyznawał nieoficjalnie, że z tego powodu szczepienia te pozostaną nieobowiązkowe.

Akurat tej wypowiedzi nie słyszałem, ale faktycznie, w związku z transmisją wirusa drogą kontaktów seksualnych, fałszywe stwierdzenia, że taki program może prowadzić do przedwczesnej inicjacji seksualnej, są powielane przez niektóre osoby. Te informacje zostały naukowo wykluczone. 

Dziewczęta, które są szczepione przeciw HPV, są nawet bardziej świadome i prowadzą bezpieczniejsze życie seksualne w dorosłym wieku niż te, które nie były szczepione przeciw HPV.