Powiększone węzły chłonne to alert, ale nie zawsze są tak charakterystyczne objawy

• W leczeniu chorób hematologicznych dokonuje się ogromny postęp, ale wciąż wyzwaniem są rzadkie choroby hematologiczne o agresywnym przebiegu jak chłoniak z komórek płaszcza i amyloidoza łańcuchów lekkich (amyloidoza AL)
• Do właściwego rozpoznania niektórych chorób nie wystarczy zwykłe badanie krwi. Liczy się czujność samego pacjenta oraz lekarzy wielu specjalności
• Istotny jest też dostęp do odpowiedniej diagnostyki, a potem do skutecznego leczenia

Hematologia to dziedzina, w której nastąpił w ostatnim czasie ogromny postęp. Wyzwaniem, podobnie jak w innych dziedzinach medycyny, pozostają tu choroby rzadkie.

– Hematologia jest fascynującą dziedziną, bardzo dynamicznie się rozwijającą, z dużą liczbą nowych terapii; w leczeniu chorób hematoonkologicznych obserwujemy istotny postęp – zaznacza prof. Iwona Hus, prezes Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, kierownik Kliniki Hematologii Państwowego Instytutu Medycznego-PIB MSWiA.

Jednak, aby wdrożyć leczenie decydujące o życiu pacjenta, jak w przypadku wielu innych chorób i dziedzin medycyny, także w hematologii, liczy się szybkie postawienie właściwej diagnozy.

To bywa trudne, gdy jest to rzadka choroba hematologiczna, która na dodatek nie daje charakterystycznych objawów. Jednocześnie to coraz bardziej istotne, bo również w tych rzadkich chorobach coraz częściej pojawiają się przełomowe terapie.

Amyloidoza z łańcuchów lekkich

Jednym z takich wyzwań w hematologii pozostaje amyloidoza łańcuchów lekkich (AL). Amyloidozy to grupa ok. 30 rzadkich i ultrarzadkich chorób, ale amyloidoza AL obejmuje 80 proc. wszystkich przypadków.

Prof. Krzysztof Jamroziak, p.o. zastępcy kierownika Kliniki Hematologii, Transplantologii i Chorób Wewnętrznych Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, pomysłodawca stworzenia Polskiej Sieci Amyloidozy wyjaśnia, dlaczego to choroba tak trudna do rozpoznania.

Chodzi nie tylko o rzadkość występowania (ok. 400 nowych zachorowań rocznie) i niską świadomość jej istnienia w społeczeństwie, ale głównie o różnorodne i niecharakterystyczne objawy sugerujące inne choroby np. serca czy nerek. Nie wystarczy też zwykłe badanie krwi, bo diagnostyka jest bardziej skomplikowana.

Efekt? Diagnozę stawia się zazwyczaj dość późno, gdy nawet najlepsze leczenie ma ograniczoną skuteczność. Pacjent z zaawansowaną amyloidozą AL to często chory wyniszczony, osłabiony, który stracił na wadze w czasie ostatnich lat kilkanaście kilogramów. Często diagnozowany jest w kierunku różnych nowotworów, jednak bez efektu.

Odyseja diagnostyczna

Choroba zajmuje różne narządy, a pacjent trafia do różnych specjalistów; do kardiologa z powodu niewydolności serca; do nefrologa z powodu niewydolności nerek lub np. do neurologa z powodu bólów neuropatycznych. Częstymi objawami są m.in. szybkie męczenie, osłabienie, zasłabnięcia, czyli symptomy, które można przypisać wielu innych schorzeniom.

Powodem jest odkładanie się wytwarzanego w komórkach plazmatycznych szpiku nieprawidłowego białka immunoglobulinowego w postaci złogów, tzw. amyloidu w różnych tkankach i narządach wewnętrznych.

– Te złogi amyloidu z czasem powodują zaburzenie funkcjonowania i rozwój niewydolności zajętych narządów – tłumaczy prof. Jamroziak. Najczęściej dotyczy to serca i powoduje niewydolność rozkurczową, nerek, ale też wątroby, układu nerwowego czy przewodu pokarmowego i innych narządów. Stąd obraz kliniczny amyloidozy AL w chwili rozpoznania u każdego chorego może być inny.

Jak mówi prof. Jamroziak, to trudna choroba także dlatego, że w jej przebiegu nie ma powiększonych węzłów chłonnych, które są łatwym do wyczucia przez pacjenta objawem.

Sam wspomina 42-letnią pacjentkę, która trafiła w 2017 r. do Instytutu Hematologii z podejrzeniem skazy krwotocznej z powodu widocznych krwiaków wokół oczu, tzw. krwiaków okularowych, ale też z powiększonym językiem, bo włókna odkładały się też w tkankach miękkich. Jednak wykryta niewydolność serca spowodowała przekierowanie pacjentki do Instytutu Kardiologii. Dopiero tam dalsza diagnostyka dała podejrzenie amyloidozy. Dzięki badaniu klinicznemu pacjentka ta otrzymała leczenie i żyje do dziś.

Rokowanie jest złe, gdy diagnoza przychodzi późno

Co roku w Polsce powinno być ok. 300-400 nowych rozpoznań. – W praktyce te liczby są mniejsze, ponieważ u części pacjentów taka diagnoza nie zostaje nigdy postawiona (...). Rokowanie jest złe, gdy diagnoza stawiana jest późno. Pacjenci w najbardziej zaawansowanych stadiach przeżywają średnio kilka miesięcy, a przyczyną zgonu są arytmie wynikające z masywnego zajęcia serca przez amyloid – tłumaczy prof. Jamroziak.

Stąd tak ważne jest podnoszenie świadomości o chorobie wśród pacjentów, ale też lekarzy POZ oraz innych.

Wczesne rozpoznanie amyloidozy daje szansę na wdrożenie odpowiedniej terapii, zahamowanie, a często odwrócenie uszkodzeń narządów, a tym samymi przeżycie nawet powyżej kilkunastu lat.

– Leki stosowane w leczeniu przyczynowym amyloidozy AL to najczęściej te same terapie, które zostały opracowane dla szpiczaka plazmocytowego. Część z nich jest refundowana w Polsce. Brakuje finansowania dla przełomowej terapii przeciwciałem monoklonalnym anty CD38, który jako pierwszy uzyskał rejestrację w tej chorobie – zaznacza prof. Jamroziak.

Jak dodaje, te nowoczesne leki są niezbędne do osiągnięcia światowego standardu leczenia amyloidozy AL.

Diagnostyka i centra

Nie mniej istotny jest dostęp do nowoczesnych metod diagnostycznych. W większości przypadków możliwe jest rozróżnienie typu amyloidu za pomocą standardowego badania histopatologicznego (immunohistochemii), jednak w przypadku niektórych amyloidoz niezbędne jest typowanie innymi metodami, jak spektrometria mas czy immunomikroskopia elektronowa. Są one już rutynowo dostępne w wielu innych krajach. W Polsce są rozwijane m.in. w ramach niekomercyjnego badania klinicznego finansowanego przez Agencję Badań Medycznych.

Kolejnym wyzwaniem pozostaje interdyscyplinarna opieka i współpraca specjalistów z różnych dziedzin medycyny, bo choroba jest złożona i dotyka wielu narządów. Rozwiązaniem - jak proponuje prof. Jamroziak - mogłoby być stworzenie specjalistycznych Centrów Amyloidozy lub zespołów specjalistów w dużych jednostkach klinicznych.

Chłoniak z komórek płaszcza

Długi proces dochodzenia do właściwej diagnozy dotyczy też często pacjentów z inną rzadką chorobą hematologiczną, czyli chłoniakiem z komórek płaszcza. Tu jednak zwykle choroba powoduje powiększenie węzłów chłonnych, co staje się sygnałem alarmowym.

U pana Andrzeja chorobę zdiagnozowano w wieku 66 lat. Całe życie był aktywny: praca, latem spacery po górach, zimą jazda na nartach, także gdy przeszedł na emeryturę. Latem ubiegłego roku zaniepokoiły go nawracające infekcje, osłabienie, powiększenie węzłów na szyi. Stosowanie kolejnych antybiotyków nie przynosiło poprawy, a morfologia wykazywała zwiększoną liczbę białych krwinek. Lekarz rodziny zalecił wizytę u hematologa. Biopsja z powiększonego węzła pozwoliła postawić diagnozę: chłoniak z komórek płaszcza.

To nowotwór, na który rocznie w Polsce zachorowuje ok. 400-500 osób.

– W większości przypadków jest to choroba rozwijająca się agresywnie, szybko. Nieleczona może w ciągu kilku miesięcy doprowadzić do śmierci. Są jednak też chłoniaki z komórek płaszcza o mniej agresywnym przebiegu, nieco podobnym do przewlekłej białaczki limfocytowej, gdzie przebieg jest powolny i pacjenta wystarczy obserwować, a nie trzeba od razu leczyć – wyjaśnia prof. Iwona Hus.

Powiększone węzły chłonne to czerwona flaga

Objawy, na które trzeba zwrócić uwagę, to:

• powiększenie węzłów chłonnych
• nawracające gorączki lub stany podgorączkowe,
• utrata masy ciała,
• nocne poty,
• powiększenie śledziony, wątroby.

Choroba często dotyka przewodu pokarmowego, co powoduje bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty lub krwawienie z przewodu pokarmowego.

– W przypadku chłoniaka z komórek płaszcza, podobnie jak innych chłoniaków, zdarza się, że chorzy trafiają do hematologa już w zaawansowanym stadium, z dużą masą guza. Na pewno warto byłoby, żeby lekarze rodzinni wykazywali dużą czujność i w przypadku utrzymywania się tego typu objawów zlecali morfologię, a jeśli jest nieprawidłowa, kierowali jak najszybciej do hematologa, wypisując kartę DILO. Niestety, na badania i wizytę u hematologa często trzeba czekać – zaznacza prof. Hus.

Diagnoza i leczenie chłoniaka z komórek płaszcza

Diagnoza jest zwykle stawiana na podstawie biopsji powiększonego węzła chłonnego. Wykonuje się badanie cytometrii przepływowej.

Jeżeli chodzi o leczenie, to zależy ono od wieku oraz stanu zdrowia pacjenta.

U młodszych chorych stosuje się immunochemioterapię, a następnie przeszczepienie komórek krwiotwórczych i leczenie podtrzymujące. W przypadku starszych pacjentów standardowe leczenie nie obejmuje przeszczepienia komórek krwiotwórczych. Problem pojawia się, gdy immunochemioterapia jest nieskuteczna, a dotyczy to m.in. chorych z mutacją TP 53. Szybko pojawia się oporność na leczenie, choroba wraca.

Zgodnie z zaleceniami międzynarodowych towarzystw, taki pacjent powinien być leczony inhibitorem kinazy Brutona, ale w Polsce terapia ta jest dostępna obecnie jedynie w ramach RDTL (Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych).

– Niestety, taka procedura trwa długo. W przypadku agresywnej choroby pacjent może nie doczekać leczenia – zaznacza prof. Hus. Jak dodaje, klinicyści chcą więc mieć dostęp do inhibitorów kinazy Brutona dla chorych opornych na immunochemioterapię w ramach programu lekowego.

Część pacjentów z nawrotowym i opornym na leczenie chłoniakiem z komórek płaszcza korzysta też w Polsce z terapii w ramach badań klinicznych. Jednak nie każdy pacjent się do nich kwalifikuje. Im rzadsza choroba, tym trudniej też o takie badania.

Możliwość stosowania inhibitorów kinazy Brutona w ramach programu lekowego to – według prof. Hus – "najbardziej paląca kwestia" w leczeniu nowotworów układu chłonnego.