Kilkanaście dni temu dwie kobiety dowiedziały się od swojego lekarza, że mają tętniaka na małym naczyniu w mózgu. Im mniejsze naczynie, tym trudniej tętniaka wyleczyć. Właściwie można zaproponować tylko ryzykowną operację, po której może dojść do niedowładów. Doktor Mariusz Banach, neurochirurg ze Szpitala Św. Rafała w Krakowie, postanowił jednak spróbować zastosować mniej inwazyjną od operacji embolizację tętniaka z pomocą unikalnego stentu. Zrobił to jako pierwszy w Polsce.
Doktor Mariusz Banach jako pierwszy w Polsce zastosował innowacyjne stenty w leczeniu tętniaków. Fot. Mariusz Banach
naTemat: Czym różni się standardowa embolizacja tętniaka od embolizacji z zastosowaniem tego unikatowego stentu?
Doktor Mariusz Banach: Embolizacja polega na zamknięciu tętniaka od środka. Dociera się do jego wnętrza drogą naczyń. Wystarczy zwykłe nakłucie w pachwinie, poprzez które wchodzi się specjalnymi mikrocewnikami, aby umieścić je ostatecznie we wnętrzu tętniaka i wypełnić go spiralami. Czasami, aby spirale nie wypadały z worka tętniaka, wprowadza się tam specjalny gumowy balon, który po napompowaniu podpiera te spirale aż do momentu kiedy żadna nie jest w stanie „uciec” z worka tętniaka.
Zamiast balonu można użyć tzw. stentu. Stent to rurka zbudowana z metalowej siatki, która również podpiera spirale i zapobiega ich migracji do światła naczynia – bo to mogłoby być bardzo niebezpieczne dla zdrowia pacjenta. Są jednak przypadki, w których to nie wystarcza, np. gdy od worka tętniaka odchodzi dodatkowe naczynie, które jest ważne i które mogłoby być zamknięte gdybyśmy ten worek wypełnili spiralami. Powstaje więc problem – jak zamknąć worek nie zamykając jednocześnie odchodzącego od niego naczynia.
Co to jest tętniak?
Tętniak rozwija się w nas podstępnie, bezobjawowo. Można żyć z nim latami, aż pewnego dnia pęka, powodując groźne dla zdrowia krwawienie podpajęczynówkowe. W zależności od tego, jak rozległe jest krwawienie po pęknięciu tętniaka, konsekwencje bywają bardziej lub mniej poważne. Od 10 do 15 proc. chorych niestety umiera, zanim przybędzie pomoc. Wśród pacjentów, którzy przeżyją pierwotny krwotok i z różnych przyczyn nie zostaną poddani embolizacji bądź leczeniu operacyjnemu, powtórny krwotok jest najczęstszą przyczyną śmierci. Jego ryzyko przez pierwsze 2 tygodnie po pierwszym krwotoku wynosi ok. 15-20 proc.
Konsekwencje krwotoku podpajęczynówkowego są poważne także w przypadku braku jego powtórnego wystąpienia. Spośród pacjentów, którzy przeżyją krwotok, około 30 proc. ma ciężkie, nieodwracalne uszkodzenia neurologiczne, a ponad 66 proc. nigdy już nie wróci do tej jakości życia, którą prowadzili przed krwotokiem. Dlatego tak istotne jest, aby chory jak najszybciej po pęknięciu tętniaka trafił pod opiekę lekarską.
Samo pęknięcie tętnika trwa chwilę. Jak się jednak okazuje, aż ponad połowa pacjentów ma objawy ostrzegawcze ok. 6 do 20 dni przed pęknięciem tętniaka. Należą do nich nagły ostry ból głowy, który może być skutkiem tzw. krwawienia ostrzegawczego, a także podwójne widzenie, opadanie powieki, areaktywna źrenica, bóle twarzy po stronie tętniaka, drgawki, zawroty głowy, osłabienie siły mięśni lub nawet przemijający niedowład kończyn po jednej stronie.
Zdiagnozowany pacjent poddawany jest leczeniu jedną z dwóch metod. Pierwsza, kraniotomia, polega na otwarciu czaszki i założeniu na tętniaka specjalnego tytanowego klipsa. Ta metoda obecnie zarezerwowana jest dla tętniaków nie dających się zamknąć drogą wewnątrznaczyniową lub których zamknięcie drogą wewnątrznaczyniową wiązałoby się z większym ryzykiem dla pacjenta.
Metoda druga, preferowana w krajach Europy Zachodniej, to małoinwazyjna embolizacja. Polega ona na niewielkim nakłuciu tętnicy, poprzez które wprowadza się drogą wewnątrznaczyniową mikroskopijny cewnik do worka tętniaka i wypełnia się go niejako od środka specjalnymi spiralami, które po pierwsze hamują napływ krwi do worka tętniaka, a po drugie powodują wykrzepianie tej krwi, która tam wcześniej napłynęła, co prowadzi do powstania skrzepu wypełniającego worek tętniaka. Po pewnym czasie skrzep ten zarasta całkowicie i pokrywa się śródbłonkiem – czyli odtworzona zostaje pierwotna struktura naczynia.
naTemat: I co wtedy? Rozumiem, że do takich zadań specjalnych jest właśnie ten innowacyjny stent?
Dokładnie tak. Wtedy stosujemy specjalne, gęsto plecione stenty, tzw. regulatory przepływu. Są to rurki zbudowane z bardzo gęstej siatki. Zasada ich działania polega na tym, że znacznie zmniejszają one napływ krwi do worka tętniaka – krew wpływa, wiruje i bardzo zwalnia, co stwarza warunki do wytworzenia się skrzepliny wewnątrz worka. Skrzeplina z czasem zarasta i pokrywa się śródbłonkiem. Wtedy pacjent jest już wyleczony. Jednocześnie jednak przepływ w naczyniu odchodzącym od worka tętniaka pozostaje zachowany dzięki temu, że krew wpływająca do tego naczynia nie ulega zawirowaniom i nie zwalnia przepływu tylko płynie dalej do naczyń włosowatych, a stamtąd do żył i do serca.
Problem polega jednak na tym, że do tej pory takie gęste stenty przeznaczone były tylko do naczyń o minimalnej średnicy ok. 3,5 mm. Unikatowość naszego stentu tkwi w jego misternej, wręcz koronkowej budowie. Jest niewiarygodnie gęsto utkany. Dlatego można go implantować do naczyń o średnicy 2 mm, a nawet mniejszych.
Z tym wiąże się jeszcze drugi atut tego rozwiązania: brak konieczności wprowadzania do wnętrza tętniaka dodatkowych spiral. Stent jest tak gęsto tkany, że czasami już po kilkunastu minutach obserwujemy zastój krwi w worku tętniaka, a po okresie kilku miesięcy tętniak jest już zarośnięty.
Kontrolną angiografię po zabiegu embolizacji robi się zazwyczaj nie wcześniej, niż po 3 – 6 miesiącach. Wtedy prawidłowy obraz badania – czyli brak napływu krwi ze środkiem kontrastowym świadczy o tym, że w tętniaku powstała skrzeplina, która uniemożliwia napływ krwi do tętniaka, czyli tętniak jest zamknięty - wyleczony.
Dlaczego ten stent jest tak unikatowy?
Unikatowość zastosowanego przez nas stentu polega na jego budowie. To nie jest rurka pokryta materiałem, np. goretexem. Ten stent ma bardzo małe dziurki, których średnica jest mniejsza niż średnica szpilki. Obecność tych dziurek powoduje, że pierwotnie krew napływa do worka tętniaka, ale w niesamowicie wolnym tempie. Powolny przepływ krwi umożliwia jej wykrzepianie. Obecność tych maleńkich dziurek w stencie powoduje, że krew w naczyniu płynie normalnie, natomiast trafiając do worka tętniaka, z którego nie ma już odpływu zaczyna wirować i bardzo zwalniać, co koniec końców powoduje, że zaczyna krzepnąć i zamykać tętniaka.
Założenie tego stentu z maleńkimi dziurkami w sytuacji, kiedy od podstawy tętniaka odchodzi naczynie powoduje, że w tętniaku krew będzie krzepła, natomiast dzięki dziurkom będzie dalej napływać i będzie wyciągana przez naczynie usytuowane u podstawy tętniaka.
Czyli założenie takiego stentu jest dla chorych bezpieczniejszym rozwiązaniem niż klasycznego?
Tak, w tych przypadkach, gdzie klasyczna embolizacja nie byłaby możliwa, a operacja wiązałaby się z olbrzymim ryzykiem powikłań niedokrwiennych, czyli udaru. Pozostaje więc zastosowanie innowacyjnego stentu.
Czy Państwo pierwsi w Polsce zakładali takie unikalne stenty?
Zakładano je już wcześniej. Różnica polega na tym, że dotychczas tego typu stenty były używane do dużych naczyń, które mają średnicę ok. 4 -5 mm. Do tej pory naczynie musiało mieć co najmniej 3,5 mm średnicy, żeby można było taki stent wprowadzić. My zastosowaliśmy tego typu stenty w naczyniach, które mogą mieć 2 mm lub mniej. Do tak małych naczyń jedna z firm produkowała już stenty, jednak musiały być zakładane na nieco sztywniejszym mikrocewniku, który nie potrafił wejść do drobnych naczyń.
Natomiast ten nowy stent ma budowę dwuwarstwową. Warstwa zewnętrzna jest odpowiedzialna za rozprężanie się stentu w naczyniu i siła tego rozprężania jest większa niż w dostępnym dotychczas stencie, co daje lepsze przyleganie do ścianki naczynia i ułatwia rozprężanie się stentu – co ma znaczenie np. w krętych naczyniach, a warstwa wewnętrzna jest tą gęstą siatką odpowiadającą za właściwości ukierunkowania przepływu krwi. Poza tym ten stent, którego użyliśmy jako pierwsi w Polsce może być wprowadzany na nieco bardziej elastycznym mikrocewniku, co umożliwia wejście do jeszcze mniejszych i delikatniejszych naczyń krwionośnych.
Pacjenci szybciej dochodzą do siebie po założeniu takiego stentu?
Kwestia stentu nie ma tu dużego znaczenia. Natomiast sama embolizacja jest metodą dużo mniej inwazyjną niż operacja. Po embolizacji, która polega na dotarciu do tętniaka przez nacięcie w tętnicy udowej, pacjenci na drugi dzień mogą iść do domu. Po operacji, kiedy trzeba otwierać czaszkę, czas powrotu do zdrowia jest dużo dłuższy.
Kto jako pierwszy w Polsce ma założone te unikatowe stenty?
Były to dwie pacjentki. Jedna w wieku średnim, druga po siedemdziesiątce. Kilkanaście dni wcześniej zgłosiły się do lekarza, poza naszym szpitalem, z dużymi bólami głowy. Lekarz zlecił wykonanie tomografii komputerowej oraz badania angio-TK głowy. Badania wykazały, że obie panie mają tętniaki na małych naczyniach.
Lekarz wysłał pacjentki do naszego szpitala. Kiedy zobaczyłem na jak małych naczyniach są to tętniaki, to wiedziałem, że nie mogę zaoferować embolizacji z klasycznymi stentami i zakładaniem spiral, a jedynie operację i to obarczoną dużym ryzykiem, ponieważ mikroklips używany przy klasycznej operacji mógłby oprócz tętniaka zamknąć naczynie od niego odchodzące. Uznałem więc, że najlepszą metodą będzie embolizacja z użyciem tych stentów, które można stosować bez zakładania spiral na małych naczyniach.
Musiałem zamówić stenty w amerykańskiej firmie. Co ciekawe są one plecione ręcznie przez człowieka, oczywiście pod mikroskopem o dużym powiększeniu. Takiego pracownika do wyplatania stentów przygotowuje się rok, a czasem nawet i dłużej.
Jeśli do lekarza trafi pacjent z tętniakiem na małym naczyniu, szczególnie jeśli np. od podstawy tętniaka odchodzi ważne inne naczynie, to powinien kierować go do Szpitala Św. Rafała w Krakowie?
Te nowe stenty założyliśmy jako piersi, mamy więc już pewne doświadczenie i jak najbardziej można do nas kierować takich pacjentów. Jednak jestem przekonany, że w niedługim czasie inne ośrodki w Polsce zajmujące się leczeniem tętniaków również zaczną zakładać te stenty.
