Ponad 500 tys. Polaków codziennie przyjmuje insulinę. Chciałoby się powiedzieć: "insulina jaka jest, każdy widzi". Jednak insulina nierówna insulinie i bynajmniej nie chodzi tu o nazwę, czy markę. Każdemu choremu na cukrzycę typu 1 lub cukrzycę typu 2 lekarz dobiera insulinę indywidualnie. To jest leczenie szyte na miarę. Tą miarą są m.in. stan chorego, wiek, styl życia, odżywiania a nawet godziny pracy i sytuacja rodzinna.
Insulina codziennie ratuje życie setkom tysięcy ludzi. Prawo autorskie: andreypopov / 123RF Zdjęcie Seryjne
Żeby żyć, trzeba brać
Lekarz decyduje jaką insulinę dobrać, żeby odsunąć widmo powikłań cukrzycy, zmniejszyć ilość hipoglikemii, a jednocześnie nie skomplikować maksymalnie życia choremu. Grunt, żeby miał z czego wybierać. Dlatego tak ważne jest by wachlarz refundowanych preparatów był jak największy. Przy lekach stosowanych przewlekle, a do takich należą insuliny, refundacja tak naprawdę gwarantuje dostęp pacjenta do leczenia danym lekiem. Teraz często przy doborze leczenia diabetolodzy oprócz oceny stanu zdrowia muszą zapytać o stan portfela chorego.
Przypomnijmy, że mamy dwa główne typy cukrzycy - typ 1 i typ 2. Cukrzyca typu 1 nie powstaje na skutek otyłości, złego odżywiania czy braku ruchu. Ten typ cukrzycy spowodowany jest zniszczeniem przez przeciwciała komórek beta trzustki produkujących insulinę. Przeciwciała produkowane są przez organizm chorego i powodują niszczenie własnych komórek, co prowadzi do zupełnego braku insuliny w organizmie. Jest to typowe zjawisko autoagresji. Jego przyczyn dotychczas nie wyjaśniono. Cukrzyca typu 1 zaczyna się zwykle w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym i wymaga stałego przyjmowania insuliny.
W cukrzycy typu 2 mamy z kolei do czynienia z zaburzeniem wydzielania, jak i działania insuliny. Organizm chorych jest mało wrażliwy na insulinę, czyli trzustka chorego ją produkuje, natomiast organizm nie reaguje na nią tak jak trzeba i nie jest ona w stanie obniżyć poziomu cukru we krwi do optymalnego. Na początku choroby, w związku z tym mechanizmem, trzustka wydziela coraz więcej insuliny jednak na niewiele się to zdaje. Po pewnym czasie wydzielanie insuliny spada (obniża się tym samym poziom peptydu C) wskutek zniszczenia nadmiernie obciążonych komórek β wysepek Langerhansa.
Na początku, w leczeniu cukrzycy typu 2 stosuje się leki doustne, które m.in. uwrażliwiają nasz organizm na działanie insuliny lub stymulować jej wydzielanie z trzustki. Po jakimś czasie, kiedy organizm ma już bardzo duże problemy z produkcją insuliny, lekarz zaleca pacjentowi insulinoterapię.
Zachorowaniu na cukrzycę typu 2 sprzyja nadwaga i otyłość, brak ruchu, złe odżywianie i starzenie się. Nie powoduje jej jedzenie cukru – jak niektórzy sądzą, choć nadmierna podaż węglowodanów sprzyja jej rozwojowi choćby poprzez powodowanie nadwagi i otyłości.Żeby zachorować na cukrzycę typu 2 wcale nie trzeba być bardzo grubym, nie trzeba też wiecznie siedzieć na kanapie. Niektórzy mają, choćby z powodu obciążeń rodzinnych, większe predyspozycje do zachorowania niż inni. Czasami wystarczy trochę przytyć i nie mieć czasu na nic więcej poza pracą.
Zaczęło się od zwierzęcej
Przyjmowanie insuliny wielu ludziom nie najlepiej się kojarzy. Jednak to pozostałość po dawnych czasach, kiedy rzeczywiście było to kłopotliwe i dużo bardziej bolesne. Poza tym trzeba powiedzieć wyraźnie – insulina ratuje życie. Te pół miliona osób, które ją przyjmują wcześniej, czy później zwyczajnie umarłoby bez tego leczenia. Chorzy na cukrzycę typu 1 bardzo szybko.
Czasami chorzy, kiedy zaczynają insulinoterapię, pytają lekarzy, która insulina jest najlepsza, bo oczywiście taką chcieliby przyjmować. Dla każdego z pacjentów odpowiedź na to pytanie może być inna. W sumie, najczęściej stosuje się tylko dobre insuliny. Wszystko dzięki postępowi w medycynie. Choć nie zawsze było tak różowo. Jeszcze całkiem niedawno, kilkadziesiąt lat temu, przyjmowanie insuliny wiązało się chociażby z ryzykiem nietolerancji i alergii.
Na początku historii insulinoterapii stosowano insulinę zwierzęcą, pozyskiwaną z trzustki wołowej lub wieprzowej. Ta insulina najmniej różniła się od insuliny ludzkiej. Tylko to było dostępne. Niestety nie były to insuliny identyczne z insuliną ludzką, więc immunizowały, czyli powodowały powstawanie przeciwciał przeciw insulinie, co ograniczało ich stosowanie.
– Pacjenci mieli odczyny alergiczne - miejscowe i ogólne. Zastanawiano się co jest przyczyną tych niekorzystny reakcji. Okazało się, że insuliny pozyskane z trzustek wspomnianych zwierząt nie były dostatecznie „czyste”. Oprócz samej insuliny w preparacie były też inne składniki z tego wyciągu. Do lat osiemdziesiątych, dziewięćdziesiątych XX wieku coraz lepiej starano się oczyszczać insulinę zwierzęcą. Jednak nawet dobrze oczyszczona insulina tego pochodzenia, była zawsze obcym białkiem – wyjaśnia naTemat prof. dr hab. Grzegorz Dzida, diabetolog z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Dodaje, że pod koniec lat osiemdziesiątych XX wieku rozwinęła się inżynieria genetyczna i można było już produkować białka „na życzenie”. Drogą inżynierii genetycznej wyprodukowano insulinę identyczną z ludzką - identyczny skład aminokwasowy, identyczne białka jak ma insulina ludzka. Generalnie było to możliwe dzięki wszczepieniu bakterii lub drożdżom ludzkiego genu insuliny. To są właśnie insuliny ludzkie, które zostały uzyskane drogą rekombinacji genetycznej.
Przy tworzeniu preparatów insuliny ludzkiej produkowano takie, które działały podawane przy posiłku i takie, które działają stale, naśladując podstawowe wydzielanie insuliny w organizmie.
Analogi, czyli kolejna generacja
Diabetolog tłumaczy, że analogi insulin działają bardziej precyzyjnie, bardziej też odpowiadają potrzebom chorych. Lepiej naśladują, to co się dzieje w fizjologii, czyli wydzielanie insuliny podstawowe, bezszczytowe przez całą dobę (analogi długodziałające) i wydzielanie insuliny przy spożywaniu posiłku (analogi szybko i krótkodziałające).
– Te insuliny zostały oczywiście gruntownie przebadane i stwierdzono, że na pewno są bezpieczne. Dlatego cały świat praktycznie już odszedł od stosowania insulin ludzkich i stosuje jak gdyby kolejną generację insuli, czyli insuliny analogowe. Wróciłem niedawno z konferencji diabetologicznej w Maroku, która była organizowana dla całej Afryki Zachodniej. Okazało się, że np. w Algierii już nikt nie stosuje insulin ludzkich tylko analogi insulin, ponieważ algierska konstytucja zapewnia dostęp do ochrony zdrowia i zdobyczy medycyny. W Polsce mamy dwa ośrodki produkujące insulinę ludzką nieanalogową i pewnie dlatego jeszcze stosuje się insulinę ludzką, a nie analogową. Natomiast świat idzie z postępem – mówi prof. Dzida.
Stosowanie insulin analogowych jest bezpieczniejsze, daje mniej przypadków hipoglikemii, jest też bardziej przyjazne dla pacjenta. Zwyczajnie ułatwia mu życie. Nie jest uzależniony tak od zegarka, posiłków. Na cukrzycę typu 2 chorują coraz młodsze osoby, z cukrzycą typu 1 żyją nawet od najmłodszych lat. Analogii insulin pozwalają im pracować, nawet zmianowo.
– Mogą spać tak długo jak chcą, jeść kiedy chcą. Kiedyś chory musiał np. specjalnie wstać o 7.00 poczekać pół godziny, zjeść śniadanie i ewentualnie pójść spać dalej. Analogi insulin dają możliwość elastycznego trybu życia. Chorzy mogą bardziej komfortowo funkcjonować. No i bardzo ważne - są bezpieczniejsze, bo dają mniej niedocukrzeń – wymienia nasz rozmówca.
Od powstania analogów minęło prawie 20 lat. Oczywiście przemysł farmaceutyczny i naukowcy nie próżnowali przez ten czas i pracowali nad tym, by opracować coś jeszcze bardziej doskonałego. Ostatnio pojawiły się ultra długodziałające analogi insulin, które działają 24 godziny, a nawet ponad 30, 48 godzin. Pojawiły się też ultraszybkie analogi insulin, które działają natychmiastowo, jeszcze szybciej niż te wcześniejsze.
Jednych piecze, innym pozwala pospać
– Zasadą dobrego leczenia cukrzycy jest indywidualizacja, czyli podajemy taki schemat leczenia, który najbardziej odpowiada pacjentowi, jego stylowi życia, odżywiania, pracy.
Dobieramy spośród dostępnych insulin bazowych i doposiłkowych, takie które będą odpowiednie do trybu życia, pracy, odżywiania pacjenta. Dodatkowo jedni chorzy preferują takie wstrzykiwacze, drudzy inne. Zdarza się, że ktoś odczuwa pieczenie przy wstrzykiwaniu jednej insuliny, przy innej nie. Całe szczęście, że mamy taki szeroki wachlarz możliwości – podkreśla prof. Dzida.
Analogi długodziałające były wybawieniem dla dzieci z cukrzycą typu 1 i ich rodziców, którzy często czuwali przy dziecku w nocy, mierzyli wielokrotnie poziom cukru itd.
– Właśnie dzięki analogom insulin teraz ta opieka nad dzieckiem z cukrzycą typu 1 jest dużo łatwiejsza. Ten problem jest prawie opanowany. Jeśli nie dajemy rady analogami insulin, to sięgamy po osobistą pompę insulinową – mówi diabetolog.
Oczywiście zawsze pozostaje ryzyko, że w nocy u takiego dziecka może dojść do hipoglikemii. Jednak te najnowsze analogi insulin, jak zapewnia profesor, praktycznie niwelują to ryzyko do zera. Dają mniej niedocukrzeń, bo ich działanie jest bardziej przewidywalne. Każdego dnia przy podaniu danej dawki będzie działała tak samo, jednostajnie.
– Z zażyciem takiego nowoczesnego analogu insuliny można się nawet trochę spóźniać lub przyjąć go trochę wcześniej (plus, minus 3 godziny), ponieważ takie odstępstwo nie wpływa na wyrównanie poziomu cukru we krwi. Jak ktoś ma ochotę jeść, to je i nie musi robić tego z zegarkiem w ręku. Jeśli ma ochotę pospać do południa, to spokojnie może to robić. Preparat długodziałający zapewnia mu to podstawowe wydzielanie insuliny, żeby organizm nie wpadł w kwasicę cukrzycową – zapewnia prof. Dzida.
Czekamy na inteligentną insulinę
Co będzie po supernowoczesnych analogach insulin? W przyszłym roku lekarze spodziewają się, że będzie już bioniczna trzustka. Jednak kwestia samej insuliny zostaje otwarta.
– Czekamy cały czas na inteligentną insulinę - smart insulin. Wstrzyknięta podskórnie, będzie działała tylko wtedy, gdy poziom cukru we krwi będzie zbyt wysoki. Jak poziom cukru we krwi będzie spadał, to nie będzie działała, a jedynie wiązała z odpowiednimi związkami występującymi w organizmie. Na razie jest koncepcja i trwają prace, wszystko jest we wczesnej fazie badań klinicznych.
Badania idą dwutorowo: z jednej strony bioniczna trzustka, z drugiej inteligentna insulina. Dużo jeszcze przed nami, ale na pewno nauka w tej dziedzinie nie stoi w miejscu. Niestety w Polsce nie zawsze leczenie cukrzycy i insulinoterapia idzie z duchem czasu. Skoro czekamy już na inteligentną insulinę, to może czas "muzealne preparaty" odstawić na półkę, a korzystać z tego co nowoczesne i bezpieczniejsze dla chorych.
Niestety te insuliny nie spełniały wymogów klinicznych tzn. insuliny podawane do posiłku działały zbyt późno i zbyt długo. Natomiast te insuliny, które miały działać podstawowo, działały zbyt krótko i nieprzewidywalnie. Pomyślano więc, że trzeba zmienić budowę cząsteczki, zamienić aminokwasy, bo wtedy te insuliny nabiorą bardziej pożądanych właściwości. Tak powstały analogi insulin – krótko, szybko działające i insuliny analogowe długo działające. To mniej więcej wydarzyło się na przełomie XX i XXI wieku.
Prof. dr hab. Grzegorz Dzida