Naprotechnologię stosują w Polsce od lat wszyscy ginekolodzy, nie jest to nic nadzwyczajnego. Oczywiście ta forma leczenia jest w wielu przypadkach skuteczna, jednak bywają sytuację, że poczęcie dziecka jest możliwe tylko dzięki zastosowaniu in vitro. Przerwanie programu finansowania tej procedury to była gra polityczna – uważa prof. Rafał Kurzawa ze szczecińskiej kliniki VITROLIVE, specjalista ginekologii i położnictwa oraz endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości, szef Oddziału Ginekologii Szpitala MSW w Szczecinie. Prof. Kurzawa znalazł się na Liście STU najbardziej wpływowych osób w polskiej medycynie i ochronie zdrowia.
Każdy Polak słyszał już chyba o metodzie zapłodnienia in vitro. Wszystko za sprawą dyskusji politycznej, ale tak naprawdę wielu nie wie, kiedy ta metoda jest stosowana i jakie procedury ją poprzedzają.
Rzeczywiście. Mam wrażenie, że niewielu Polaków – w tym także polityków – zdaje sobie sprawę, że jest to metoda uzupełniająca w leczeniu niepłodności. Należy również pamiętać, że jest ona dedykowana niewielkiej grupie pacjentek, które nie mogą zajść w ciążę ze względu na np. trudności anatomiczne czy przebytą chorobę. Dlatego przeciwstawianie tej metody naturalnym sposobom zapłodnienia człowieka jest błędem. To niewłaściwy kierunek rozumowania. In vitro jest sposobem leczenia.
Obserwując polskie realia można zauważyć, że funkcjonują u nas dwa skrajne obozy: jeden stojący murem za in vitro i drugi pozostający w opozycji do niego. Oba zachowują się tak, jakby to była jedyna istniejąca metoda terapeutyczna, a przecież tak nie jest.
Jak wygląda proces diagnozowania i leczenia niepłodności w Polsce? Powiedzmy, że kobieta od roku nie może zajść w ciążę, mimo regularnego współżycia seksualnego. Przychodzi do ginekologa i co dzieje się dalej?
Podczas pierwszej wizyty lekarz wstępnie ocenia, jaki jest problem. Udziela informacji o tym, co należy zrobić, by zwiększyć naturalne szanse zajścia w ciążę. Następnie rozpoczyna etap diagnostyczny, którego podstawą jest ustalenie wpływu stylu życia na płodność. Wiemy, że takie czynniki jak np. palenie papierosów, picie alkoholu czy brak seksu utrudniają zajście w ciąże. Tak, to może wydawać się oczywiste, ale często pacjenci zapominają o tym, że brak współżycia seksualnego może skutecznie ograniczać plany rodzicielskie...
Im dłużej prowadzę praktykę, tym częściej uzmysławiam sobie, że czasami należy ludziom uświadamiać wydawałoby się... oczywiste sprawy. Szansa na zajście w ciąże rośnie, jeśli często uprawiamy seks. Aby zajść w ciążę, kobieta powinna uprawiać seks dwa-trzy razy w tygodniu. Właściwie niewiele więcej trzeba robić, jeśli jajowody są drożne, a parametry nasienia prawidłowe.
Nierzadko podczas konsultacji ginekologicznych i andrologicznych udzielamy pacjentom prostych informacji na temat fizjologii, ponieważ takiej wiedzy Polakom brakuje. W moim odczuciu brakuje również przestrzeni do otwartej rozmowy na ten temat.
Po wyeliminowaniu negatywnych składników stylu życia, następnym krokiem jest diagnostyka pogłębiona, która pozwala ustalić czy kobieta ma owulację, czy ma drożne jajowody, a także czy mężczyzna ma prawidłowe parametry nasienia. Na tym etapie można już ustalić przyczynę braku ciąży.
Spotykając się na wizytach konsultacyjnych i diagnostycznych tak naprawdę cały czas mówimy o prawdopodobieństwie zajścia w ciążę. Trzeba o tym bardzo rozważnie rozmawiać z parą. W sytuacji, w której wiemy, że nie jesteśmy w stanie zrobić nic, czyli szanse na naturalną ciążę są zerowe, a pomóc może jedynie zapłodnienie in vitro, wprowadzamy opcję zastosowania tego rozwiązania do omawianej z pacjentem ścieżki dalszego postępowania. Trzeba wiedzieć, że metoda ta przeznaczona jest dla ok. 10 - 20 proc. par. Tylko takiemu odsetkowi ludzi może być ona pomocna. Cała pozostała populacja to ludzie, u których prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest zmniejszone i należy pracować nad jego poprawą.
U nich, w zależności od tego, ile kobieta ma jeszcze czasu na zajście w ciążę, stosuje się mniej lub bardzie agresywne sposoby leczenia. W przypadku niepłodności można operować, leczyć farmakologicznie lub można też nic nie robić i dać parze więcej czasu na podejmowanie regularnych prób zajścia w ciążę. Wszystko zależy od wieku kobiety i mężczyzny. Ważne jest również to, jak długo para jest razem i jaka jest u nich konkretnie przyczyna niepłodności.
Do wachlarza rozwiązań terapeutycznych temat in vitro powinno wprowadzać się tylko wówczas, kiedy podczas diagnostyki stwierdzimy bezwzględną niepłodność oznaczającą zupełny brak szans na zajście w ciążę w sposób naturalny. Mówimy tu np. o sytuacji braku plemników u mężczyzny (kiedy to można je jedynie pobrać z jądra) albo np. niedrożnych jajowodach u kobiety. Ale proszę mi wierzyć, to są wszystko informacje podręcznikowe. To coś, co każdy powinien wiedzieć.
Ale wielu ludzi nie wie. Uważają, że leczenie niepłodności sprowadza się do in vitro albo do naprotechnologii. Wierzą, że jest albo czarne, albo białe.
Nie, to nie jest świat czarno-biały. Z jednej strony leczenie niepłodności to obszar bardzo nowoczesnych, wysublimowanych metod biotechnologicznych, skomplikowanych technik chirurgicznych i pełnej, potwierdzonej światowymi badaniami wiedzy, ale - z drugiej strony - niekiedy to bardzo podstawowe działanie lekarza. Naprawdę bywa tak, że wystarczy rozmowa, która uświadomi parze elementarne kwestie związane z fizjologią człowieka, które dotyczą zwiększenia szans na zajście w ciążę i to też pomaga.
Polacy mają braki w wiedzy z zakresu fizjologii?
Niestety tak. Powodem numer jeden jest tu długoletni brak edukacji seksualnej.
Dobrze, a jeśli porady z zakresu fizjologii, farmakoterapia i chirurgia nie są w stanie pomóc, pacjentom zostaje metoda in vitro. Z czym powinni się liczyć, ci którzy się na nią decydują?
Od niedawna metoda in vitro jest już w Polsce prawnie uregulowana. W ramach tych uregulowań mamy zapisane, jakie badania należy wykonać przed dokonaniem zapłodnienia pozaustrojowego i są to takie same testy, jakie wykonuje się u pacjentów na całym świecie. U pary przeprowadza się np. badania w kierunku infekcji, podobnie jak w procedurach związanych z transplantacją. Wiedza diagnostyczna daje nam podstawę do tego, by zapłodnienie in vitro zostało przeprowadzone bezpiecznie.
Pacjenci, którzy kwalifikują się do leczenia metodą zapłodnienia pozaustrojowego, często są zaskoczeni tym, jak proste jest przygotowanie się do niego w relacji do tego, jak bardzo rozłożone w czasie jest to leczenie. Spowodowane jest to faktem, że wejście do programu leczenia in vitro jest bardzo szybkie, ale samo uczestniczenie w nim musi uwzględniać cykl płciowy u kobiety i przez to trwa długo.
Badania wstępne to jedno pobranie krwi. Następnie, jeśli wyniki są dobre, przeprowadzana jest rozmowa, która przybliża parze to, co będzie się działo podczas całej ścieżki terapeutycznej. Z perspektywy pacjenta proces leczenia polega głównie na stymulacji hormonalnej i monitorowaniu wzrastających dzięki niej pęcherzyków jajnikowych. Zgodnie z obowiązującymi standardami leki powodujące wzrostu pęcherzyków podaje się na początku cyklu, a pobranie odpowiednio dojrzałych komórek jajowych ma miejsce w jego połowie. Po pobraniu komórki zapładnia się pozaustrojowo i 3-5 dni później zarodki przenosi się do organizmu kobiety.
Czy ciąża powstała w wyniku zapłodnienia in vitro jest inna?
To jest często ciąża wyższego ryzyka niż ciąża wynikająca z naturalnego zapłodnienia. Nie wynika to jednak z samego faktu zapłodnienia pozaustrojowego. Najczęściej powodem wyższego ryzyka jest sytuacja zdrowotna, która doprowadziła do tego, że kobieta skorzystała z zapłodnienia pozaustrojowego. Sama niepłodność powoduje gorsze rokowania dla ciąży. Nie jest to jednak aż tak istotny wzrost ryzyka, bo jest ono tylko ok. 1,5-krotnie większe niż u kobiet, które zaszły w ciążę w sposób naturalny.
Czy to prawda, że dzieci poczęte metodą in vitro są bardziej narażone na różnego rodzaju zachorowania, wady?
Tutaj sprawa ma się podobnie jak z omawianym przed chwilą ryzykiem preinatalnym. Niepłodność zwiększa ryzyko. Jest ono 1,5-krotnie wyższe niż u dziecka zdrowych rodziców. Podobnie sprawa wygląda, kiedy kobieta, która miała problemy z zajściem w ciążę, zachodzi w nią w wyniku leczenia farmakologicznego. Ryzyko jest tak samo 1,5-krotnie większe.
Czy to większe ryzyko będzie również wtedy, gdy kobieta mająca problemy z płodnością skorzysta z leczenia naprotechnologicznego?
Tak, dlatego, że ryzyko nie jest zwiększane ani przez in vitro, ani przez naprotechnologię, ale przez fakt niepłodności.
Mówi się, że za pierwszym razem in vitro nie wychodzi. Czy to prawda? Ile razy trzeba przechodzić procedurę, żeby zajść w ciążę?
Niezależnie od tego, czy to pierwsza czy czwarta próba in vitro, prawdopodobieństwo zajścia w ciążę jest takie samo. To trochę jak z rzucaniem monetą – jeśli za pierwszym razem nie wypadnie reszka, to wcale nie znaczy, że wypadnie za drugim razem. O problemach można mówić, gdy 4-6 prób jest nieudanych.
Do kiedy, Pana zdaniem, powinniśmy walczyć o bycie rodzicami? Czy jest granica wieku, której nie należy przekraczać przy korzystaniu z zapłodnienia pozaustrojowego?
Dla mnie taka granicą to 45 lat. Uważam, że to źle, iż w polskim prawie nie ma określonej granicy wieku. Powinniśmy brać przede wszystkim pod uwagę zdolność do wychowania dziecka. Oczywiście, wyobrażam sobie, że jeśli ktoś nie ma dziecka, a marzy o tym, żeby je mieć, to inaczej może tę granicę wyznaczać.
Czy mimo, że nie ma zapisów prawnych co do granicy wiekowej, to lekarz może odmówić wykonania procedury in vitro, jeśli uzna, że wykonanie zabiegu byłoby niezgodne z jego etyką?
Tak. My przyjęliśmy, że nie wykonujemy procedury in vitro u kobiet powyżej 45. roku życia.
Co Pan myśli o promowanej teraz naprotechnologii?
Naprotechnologia jest czymś, co ginekolodzy stosują od lat. Teraz opakowano to w etykietę nowego leczenia, bo nie zawiera w sobie obszaru, w którym występuje in vitro i tym samym ma szansę zyskać zainteresowanie ludzi ideologicznie nie przyjmujących go. Wszyscy specjaliści medycyny rozrodu stosują metody naprotechnologiczne, oczywiście w zakresie uzasadnionym medycznie. Jednak proponowanie obserwacji cyklu parze, która od dwóch lat stara się o dziecko, jest niepoważne i nie fair w stosunku do niej.
Czy naprotechnologia może pomóc w przypadkach niepłodności męskiej?
Czasami lekarze podchodzą do pacjenta w zbyt techniczny i medyczny sposób. Nie rozmawiają z nim o prostych sprawach, a ja tutaj właśnie upatruję skuteczności naprotechnologii. Jednak trzeba jasno powiedzieć, że to zbyt specjalistyczne podejście jest w pewnym sensie błędem w sztuce. Lekarz powinien porozmawiać o stylu życia, uświadomić parze, że coś szkodzi, coś pomaga.
Może kwestia bielizny nie jest najważniejszą sprawą. Ale już jak porozmawiamy o piciu alkoholu, paleniu papierosów, przewlekłym stresie, zmęczeniu oraz o tym, że ludzie zwyczajnie nie sypiają ze sobą, to zaczyna mieć to sens.
Rozumiem w takim razie, że polscy ginekolodzy, którzy codziennie leczą kobiety, jeśli nie rozmawiają o in vitro, to są naprotechnologami.
Dokładnie tak. Zresztą w ubiegłej kadencji Sejmu Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji zabierała głos w sprawie interpelacji poselskiej dotyczącej rozpoczęcia finansowania naprotechnologii. Agencja stwierdziła, że naprotechnologia jest finansowana w ramach ubezpieczenia w NFZ. In vitro jest właściwie jedyną metodą leczenia niepłodności, która nie była finansowana w ramach NFZ.
Ministerialny program in vitro również ma przestać funkcjonować. Co Pan o tym sądzi?
Oczywiście nie jest to korzystne dla pacjentów, bo będą musieli płacić za zapłodnienie in vitro. Jednak przedłużenie tego programu to był ruch polityczny, wykonany tylko po to, by następna ekipa mogła go przerwać. Politycy zabawili się kosztem pacjentów. Gdyby naprawdę była chęć finansowania in vitro, to byłoby ono finansowane w ramach NFZ, a nie z programu, który wiadomo, że zawsze można zakończyć. Nic nie stało na przeszkodzie, żeby trafiło to do NFZ – trudniej byłoby to wycofać.
Ile kosztuje procedura in vitro wykonywana prywatnie przez pacjenta?
Leki, które w związku z procedurą trzeba przyjmować, to ok. 30-50 proc. całkowitych kosztów leczenia. Obecnie są refundowane. Sama procedura to zwykle koszt ok. 7-8 tys. zł.
Jeśli decydujemy się prywatnie na taka procedurę, to jak wybrać dobrą klinikę? Jest ich już sporo w Polsce?
To dobre, ale trudne pytanie. Moim zdaniem trzeba bazować na dobrych danych wynikających z analiz leczenia wykonywanego przez poszczególne ośrodki. Niestety nie mamy w Polsce rzetelnych danych dotyczących skuteczności klinik. W tych, które są przekazywane resortowi zdrowia, istnieje pole do manipulacji, więc trudno traktować je jako całkowicie transparentne i w stu procentach wiarygodne.
Skoro nie można kierować się danymi, to co powinno nam zapalić przysłowiowe „czerwone światło” i skłonić do wybrania innej placówki?
Myślę, że przede wszystkim sytuacja, w której pacjent zaraz po przekroczeniu progu gabinetu lekarskiego usłyszy: „tylko in vitro”. Klinika stosująca metodę in vitro tak naprawdę powinna być kliniką leczenia niepłodności. Takie ośrodki powinny leczyć niepłodność, a in vitro stosować tylko wtedy, gdy są do niego bezwzględne wskazania.
Dlatego w moim odczuciu stosowanie przez klinikę jedynie metody in vitro powinno wzbudzić wątpliwości. Ośrodek leczenia niepłodności powinien oferować przeprowadzenie odpowiednich procedur operacyjnych oraz stosować się do wytycznych dotyczących leczenia niepłodności stworzonych przez polskie, europejskie i światowe towarzystwa lekarskie.
