Pandemia SARS - CoV-2 czy pandemia otyłości? Za chwilę będzie wysyp chorób metabolicznych
Jeśli już wróciliście do biura po izolacji, to pewnie ze zdziwieniem odnotowaliście, że wiele koleżanek i kolegów trochę się „zaokrągliła” w czasie pracy zdalnej. Gdyby chodziło tylko o wygląd, to pewnie nie miałoby to znaczenia. Jednak skutki tych „zaokrągleń” mogą być dla wielu osób niebezpieczne ze względów zdrowotnych. Specjaliści mówią wprost - epidemia SARS-CoV-2 nasiliła epidemię otyłości i chorób metabolicznych. Nie przesadzają - sytuacja jest naprawdę niebezpieczna.
Sprzyjają jej niektóre choroby czy nawet zaburzenia psychiczne. O coraz większych problemach dotyczących otyłości i chorób metabolicznych dyskutowała Rada Ekspertów ds. Chorób Metabolicznych i Przeciwdziałania Otyłości, Medycznej Racji Stanu.
Walka z przesłodzonymi napojami
Jak bumerang wrócił temat podatku cukrowego. Oczywiście teraz dodatkowe opodatkowanie, w dobie pandemii, nie jest popularne. Jednak nad wprowadzeniem tego akurat podatku warto się zastanowić. Tym bardziej, że przychody z takiego opodatkowania wspierałyby budżet NFZ. A ten mógłby za te pieniądze podejmować działania profilaktyczne na rzecz zapobiegania otyłości i chorób metabolicznych.
– Koronawirus to nie tylko zjawisko w dziedzinie epidemiologii. Dotknął też gospodarkę, co nie sprzyja wprowadzaniu nowych podatków. Wprowadzenie podatku cukrowego ma przede wszystkim cel prozdrowotny, a nie fiskalny. Dochody z opłaty od napojów słodzonych mają zasilić NFZ.
Muszą być przeznaczone na działania o charakterze edukacyjnym i profilaktycznym oraz na świadczenia opieki zdrowotnej związane z utrzymaniem i poprawą stanu zdrowia m.in. u osób z nadwagą i otyłością. Efektem docelowym tych działań ma być trwała zmiana zwyczajów żywieniowych Polaków – mówił dr Adam Niedzielski, prezes NFZ podczas obrad Rady.
Specjaliści są zgodni, że podatek cukrowy, żeby był skuteczny, musi być dość wysoki. Zdaniem prof. Leszka Czupryniaka, kierownika Kliniki Diabetologii i Chorób Wewnętrznych WUM, to nie może być przysłowiowe 2 grosze na litrze przesłodzonego napoju ale np. 20-25 proc. jego ceny.
Jednak według profesora Czupryniaka, decyzji o nałożeniu podatku cukrowego nie powinno się podejmować z dnia na dzień. Trzeba najpierw wyedukować społeczeństwo, a z drugiej strony pozwolić przemysłowi spożywczemu na dostosowanie się do nowych realiów podatkowych.
Poseł Paweł Kowal tłumaczył, że w trakcie procedowania projektu w zakresie podatku cukrowego zabrakło wsparcia merytorycznego w konstruowaniu rozwiązań szczegółowych.W Wielkiej Brytanii taka kampania trwała 2 lata i wzięli w niej udział m. in. celebryci. To dało też czas przemysłowi, który adaptując się do zmian rynkowych, zaczął produkować więcej napojów o mniejszej ilości cukru. Ten podatek wprowadziło już kilkanaście krajów w Europie.
– Przekonałem się, że koszty wynikające z chorób metabolicznych mogą uzasadniać ingerencję rządu w wolność konsumentów. Warunkiem jest aby partner społeczny był bardzo zaangażowany. Bo nie wystarczy powiedzieć, że ja jestem przeciwko cukrowi. Należy wejść w szczegóły i na ich temat się wypowiedzieć.
Na przykład jeśli chodzi o vacatio legis - byłem za tym, żeby wprowadzić podatek cukrowy ale pod warunkiem, że damy producentom vacatio legis. Dlatego że producent, który przychodzi do nas np. z rynku amerykańskiego jest przygotowany do takich rozwiązań, a producent polski - duża firma rodzinna - niestety potrzebuje więcej czasu. Mój postulat jest taki, że w kwestii podatku cukrowego musimy bardziej dopowiadać szczegóły i wyjaśniać za jakim rozwiązaniem realnie jesteśmy – mówił poseł Kowal.
Koronawirus pomaga rozwijać się cukrzycy
Zdaniem Prof. Doroty Zozulińskiej-Ziółkiewicz, COVID-19 zmienił nasze życie i pacjentów z chorobami metabolicznymi.
– Choroby metaboliczne są związane z kryzysem energetycznym. Cukrzyca właściwie z definicji jest związana z hiperglikemią i to jest właśnie ten kryzys energetyczny. COVID-19 przykuł wiele osób do krzesła, co sprzyja rozleniwieniu fizycznemu – to zjawiska, które nie są korzystne w regulacji metabolicznej u każdego z nas. Liczne publikacje wskazują, że rygory kwarantanny przyczyniły się do wzrostu masy ciała w społeczeństwie poddanemu kwarantannie – podkreśla prof. Zozulińska-Ziółkiewicz.
Jak podaje profesor, publikacje z New England Journal of Medicine - wskazują na to, że w XXI wieku jesteśmy w fazie wzrostu otyłości i pandemia będzie sprzyjała dynamicznemu wzrostowi zachorowalności na cukrzycę i na otyłość.
– Są już dane, które wskazują, że pacjent z cukrzycą nie tylko ma szansę ciężej chorować na COVID-19 – szczególnie z cukrzycą niewyrównaną metabolicznie. Również pacjent z otyłością ma większe ryzyko, że będzie gorzej chorował, jeśli zostanie zarażony koronawirusem SARS-CoV-2.
Mamy dowody na to, że zachorowanie na koronawirusa wiąże się też z większym ryzykiem wystąpienia cukrzycy. Prognozy są takie, że patrząc poprzez schemat i mechanizmy działania wirusa będziemy się spodziewać w najbliższych latach jeszcze bardziej dynamicznego wzrostu zachorowań zarówno na cukrzycę typu 2 jak i typu 1 – podkreśla specjalistka.
Jej zdaniem, pozytywnym aspektem pandemii jest szersze korzystanie z telemedycyny.
– Wszelkie postępy technologiczne, których dotykamy w cukrzycy ułatwiają opiekę nad pacjentem. Łatwo jest prowadzić zdalnie pacjenta, który korzysta z nowych technologii, systemów nowoczesnego monitorowania glikemii, lub kiedy jest leczony przy pomocy osobistej pompy insulinowej - ściągamy dane z chmury i możemy takiego pacjenta zdalnie prowadzić. Ale co zrobimy z pacjentem z zespołem stopy cukrzycowej? – pyta retorycznie profesor.
Bez dobrej kontroli glikemii, nie ma dobrego leczenia cukrzycy.•Fot. Prawo autorskie: andreypopov / 123RF Zdjęcie Seryjne
Technologia może walczyć z cukrzycą
Rozwój technologii ułatwiających kontrolowanie cukrzycy, lepsze i dłuższe życie z tą chorobą jest faktem. Niestety nie wszyscy chorzy w Polsce mogą korzystać z tych technologicznych dobrodziejstw.
– Wiemy, że przy cukrzycy typu 1, czyli tej która wymaga bezwzględnego podawania insuliny, potrzebujemy trzech rzeczy: sprzętu do podawania insuliny, insuliny i sprzętu do pomiaru glikemii. Na przestrzeni ostatnich stu lat doszliśmy do szczytu „dobrego wyrównania”.
Obecnie dzieci w Polsce, które chorują na cukrzycę, są wyposażone w osobiste pompy insulinowe refundowane przez NFZ w 100 proc. Dodatkowo, insulina, która płynie w pompach insulinowych – to refundowane ultraszybko działające insuliny – zapewnia prof. Małgorzata Myśliwiec, kierownik Katedry i Kliniki Pediatrii, Diabetologii i Endokrynologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego.
Dodała, że w okresie pandemii SARS-CoV-2 mali pacjenci mają bardzo dobrze wyrównaną glikemię. Niestety, w okresie pandemii, mieli też bardzo wysokie wahania tej glikemii.
– W okresie pandemii, kiedy nie możemy udać się do swojego przychodni, na szczęście mamy nową technologię i widzimy dokładnie, jeżeli pacjent udostępnia nam swoje dane, poziomy glikemii, wahania, widzimy w których momentach są najcięższe incydenty hipoglikemii. Rodzic nareszcie poznaje cukrzycę dziecka. Jeśli dziecko jest starsze, poznaje jaka jest reakcja organizmu na wysiłek fizyczny, na sposób spożywania posiłków i na podstawie danych możemy podjąć dobre decyzje terapeutyczne.
Zdaniem prof. Myśliwiec, w okresie pandemii, pacjent udostępniając dane lekarzowi zaangażował się jeszcze bardziej w kontrolę swojej choroby, ponieważ kontrolując przeanalizował poziomy glikemii i mógł tak wpłynąć na swój tryb życia, żeby jej poziom był jak najlepszy.
– Jest to dla nas bardzo ważne. Pacjent nie musiał do nas przyjeżdżać, mogliśmy go prowadzić zdalnie na podstawie poziomu glikemii, wielkości i jakości posiłków, wysiłku fizycznego. Mogliśmy podjąć zdalnie dobre decyzje terapeutyczne. A oprócz tego mogliśmy wykorzystywać e-recepty i e-zlecenia, gdzie dodatkowo pacjenci mieli dostawy do domu – mówi specjalistka.
I dodaje: – Kiedy minie okres pandemii, będziemy prosić o to żeby te e-wizyty zostały. Będzie to bardzo duże ułatwienie dla pacjentów, którzy mieszkają 200-300 km od ośrodka. Dodatkowo chcielibyśmy, żeby pod naszą opieką, tak jak w czasie pandemii, zostali pacjenci aż do 21 r.ż.
Prezes NFZ Adam Niedzielski zapewnił podczas obrad Rady, że wprowadzone na czas pandemii teleporady zostaną w codziennej praktyce POZ i AOS. NFZ chciałby, aby stały się również elementem nocnej i świątecznej pomocy lekarskiej.
Po osiemnastce choroba nie znika
Dzieci z cukrzycą są rzeczywiście w Polsce zaopiekowane na tyle technologicznie i medycznie, że nie odstają od swoich rówieśników na świecie. Niestety, jak skończą 18 lat nie przestają chorować, a przestają za to mieć dostęp do nowoczesnych technologii, które w leczeniu cukrzycy mają ogromne znaczenie.
– Brak dostępu do systemów monitorowania glikemii znacznie obniża poziom wyrównania cukrzycy, a więc sprzyja wystąpieniu ostrych powikłań, częstszej hospitalizacji no i oczywiście przewlekłym powikłaniom w postaci mikro i makroangiopatii cukrzycowej. Pacjenci zwracają uwagę, że pojawia się lęk przed hipoglikemią, w czasie wysiłku fizycznego, jazdy samochodem – tłumaczy prof. Myśliwiec.
I dodaje; – Nasi pacjenci kończąc 18 r.ż. nadal chorują. Trzeba pamiętać, że jest to młodzież w technikum lub liceum, która studiuje lub rozpoczyna pracę. Po rozmowie z diabetykami wydaje mi się, że to są osoby które jeszcze bardziej są w stanie wykorzystać nowe technologie ponieważ im bardzo zależy na tym aby być zdrowym. Często są to kobiety, które chcą zajść w ciążę.
Diabetolodzy postulują o przedłużenie refundacji systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) u dorosłych powyżej 26 roku życia z cukrzycą typu 1 leczonych za pomocą pompy insulinowej, z nieświadomością hipoglikemii oraz rozszerzenia dostępu systemu monitorowania glikemii metodą skanowania u chorych leczonych metodą intensywnej insulinoterapii dla chorych z typem 1 do 26. roku życia oraz o kobiety w ciąży z cukrzycą ciążową i przedciążową.
Cukrzyca nie zabija, zabijają powikłania cukrzycy
Cukrzyca to podstępna choroba - źle leczona nie boli ani nie widać jej "po twarzy”. Natomiast powoli i niepostrzeżenie rozwija bardzo groźne dla życia powikłania. Wielu pacjentów oddziałów kardiologicznych to właśnie osoby chore na cukrzycę. Choroba zwiększa ryzyko miażdżycy i zapadalność na choroby krążenia.
Prof. Piotr Hoffman, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca Instytutu Kardiologii w Warszawie stwierdził, że kardiolodzy pokładają duże nadzieje we flozynach jeśli chodzi o leczenie niewydolności serca. Lek jest refundowany dla diabetyków od 2019 r.
– W przypadku flozyn kryterium refundacyjne - 8% hemoglobiny glikowanej jest barierą optymalizacji terapii (zalecane jest 7%). Podobnie jest, w przypadku refundacji inkretyn, z kryterium BMI>35 (zalecane jest BMI>30) – przypominał prof. Czupryniak.
Podczas dyskusji o otyłości i chorobach metabolicznych nie mogło zabraknąć tematu hipercholesterolemii, na którą, jak mówił prof. Piotr Pruszczyk, kierownik Kliniki Chorób Wewnętrznych i Kardiologii WUM cierpi 18 milionów Polaków, co stanowi 61 proc. dorosłej populacji.
Większość z tych osób nie wie o swojej chorobie. Problem jest również z rozpoznawaniem hipercholesterolemii rodzinnej, która występuje 1 na 200 urodzeń. Tu potrzebna jest zmiana stylu życia i odpowiednia farmakoterapia.
Co ma wspólnego schizofrenia z otyłością i cukrzycą?
Pewnie nikt by o tym nie pomyślał ale choroby kardio-metaboliczne to ogromny problem chorych na schizofrenię.
– Nasi pacjenci umierają z przyczyn somatycznych. Są to choroby układu krążenia, otyłości, zaburzenia metaboliczne u pacjentów ze schizofrenią, którzy jeszcze nie są leczeni, nie otrzymywali leków przeciw-somatycznych, a już są podatni. Stwierdzono wspólne komponenty fizjologiczne i schizofrenii, i zespołu metabolicznego.
Chorzy na schizofrenię borykają się z chorobami kardio-metabolicznymi, otyłością•Fot. naTemat
Tymczasem wiele leków, które przyjmują chorzy na schizofrenię, sprzyja zwiększaniu masy ciała, co z kolei oczywiście przyśpiesza pojawienie się zespołu metabolicznego.
– To na co mamy wpływ na pewno, to są leki. Powinniśmy ordynować takie, które nie mają konsekwencji metabolicznych. Nie mamy ich wiele. A te, które są dostępne na rynku europejskim, nie są refundowane w Polsce. To grupa leków, która jest skuteczna, zmniejsza ilość hospitalizacji, ryzyko nawrotu a jednocześnie ma korzystny wpływ na poziom glukozy, cholesterolu, trójglicerydów.
Takim lekiem jest chociażby lurazydon. Mimo braku refundacji ok. 500 osób w Polsce przyjmuje ten lek ale jest to duży wysiłek finansowy całej rodziny – podkreśla prof. Samochowiec.
Właśnie w czasie pandemii SARS-CoV-2, dobra opieka nad osobami z zaburzeniami psychicznymi jest bardzo ważna. Mec. Piotr Mierzejewski z Biura Rzecznika Praw Obywatelskich podkreślił, że to szczególnie trudny czas dla pacjentów psychiatrycznych, zwłaszcza dla dzieci.
– Tam, gdzie funkcjonuje model środowiskowej opieki psychiatrycznej widać, że idziemy w dobrym kierunku. Formuła Centrów Zdrowia Psychicznego jest lepszym rozwiązaniem finansowo-organizacyjnym od tradycyjnego modelu szpitala psychiatrycznego. Pandemia spowodowała opóźnienia we wdrażaniu psychiatrii środowiskowej, co powoduje konieczność przedłużenia tego projektu.
Otyłość rozpoznana po 5 latach…
Choć wielu z nas wydaje się, że otyłość to choroba, którą widać na pierwszy rzut oka, to prof. Paweł Bogdański, kierownik Katedry Leczenia Otyłości, Zaburzeń Metabolicznych i Dietetyki Klinicznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu podkreśla, że wielu lekarzy jej nie rozpoznaje. A przynajmniej nie wciągu pierwszych 5 lat trwania choroby.
Zwykle diagnoza jest stawiana wtedy, gdy lekarz ma już do czynienia z wieloma powikłaniami. Profesor zaznacza, że mamy epidemię otyłości. Jesteśmy liderem w Europie, jeśli chodzi o przyrost tej choroby wśród dzieci i młodzieży.
Podkreśla, że nie ma innej przewlekłej choroby, która warunkuje tak dużą liczbę powikłań. Jest ich ponad 200, do najczęstszych należą nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, powikłania kardiologiczne, nowotwory. Otyłość skraca życie i zwiększa koszty leczenia.
W leczeniu otyłości możemy stosować liraglutyd - analog naturalnego hormonu jelitowego z grupy analogów glukagonopodobnego peptydu-1 (GLP-1), który ma udowodniony wpływ na redukcję masy ciała.
Jeśli jednak zmiana stylu życia i leki nie pomagają albo jest już na nie zwyczajnie za późno, to życie chorych na otyłość ratuje chirurgia bariatryczna. Owszem, ten zabieg jest w Polsce refundowany dla części pacjentów, jednak przygotowanie do niego i opieka nad pacjentem po zabiegu już nie.
Otyłość może powodować aż 200 powikłań.•Fot. Shutterstock
– Dlatego zaczęliśmy prace nad modelem kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentem otyłym w Polsce leczonym chirurgicznie z powodu otyłości olbrzymiej – wyjaśnił.
Ma ona m.in. określić warunki przygotowania do operacji i precyzyjnie rozpisać okres pooperacyjny z rehabilitacją, edukacją żywieniową, wsparciem psychologiczny, kontrolnymi badaniami włącznie.
Generalnie leczenie otyłości w Polsce nie jest łatwe, a warto to robić nawet z powodów czysto ekonomicznych. Dobre leczenie otyłości, to brak kosztownego leczenia jej powikłań. Jednak poradnie leczenia otyłości to domena medycyny prywatnej
Tymczasem w publicznej ochronie zdrowia, jak mówiła Agnieszka Wernik z Biura Rzecznika Praw Pacjenta, wśród zgłaszanych przez pacjentów skarg, wiele dotyczy nieprzestrzegania praw pacjenta chorującego na otyłość do intymności i godności. Podkreśliła również, że edukacja w zakresie cukrzycy i otyłości musi być wdrożona już w szkole.
Otyłość sprzyja rakowi
Jak ważne dzisiaj jest leczenie otyłości może świadczyć fakt, że WHO przykłada teraz większą wagę do walki z tą chorobą u ludzi młodych niż z nikotynizmem.
Jak mówi prof. Janusz Meder, prezes Polskiej Unii Onkologii z nikotynizmem zaczęliśmy sobie już radzić i wiele osób przestało palić. Tymczasem wiele nowotworów związanych jest właśnie z otyłością. Są to m.in. rak piersi, nowotwory ginekologiczne, rak nerki, jelita grubego i innych narządów wewnętrznych.
Otyłość sprzyja zachorowaniu na raka.•Fot. Przemysław Skrzydło / Agencja Gazeta
– Jestem głosicielem tezy, że przez pandemię umrze więcej ludzi niż z jej powodu. Obawiam się, że to sformułowanie się sprawdza - poprzez zwiększoną liczbę pacjentów z nowotworami nienadającymi się już do radykalnej terapii i grupę chorych kardiologicznie, którzy trafią do leczenia na zaawansowanym poziomie. Wszyscy, którzy pracujemy z chorymi, widzimy że zmieniła się kategoria chorych. Teraz mamy już takich naprawdę chorych, nadających się do szpitala.
Czytaj także: Epidemia otyłości - wielki problem Polaków