Apogeum przypadków covidowych u kobiet w ciąży. Prof. Zimmer: Trzy matki walczą o życie
Brytyjski wariant koronawirusa częściej atakuje kobiety w ciąży. – Obecnie pod ECMO jest nasza położnica, czyli pacjentka po porodzie. To już jest ten ekstremalny stopień, walka o życie, a właściwie monitorowanie dwóch żyć – mówi nam profesor Mariusz Zimmer, kierownik Kliniki Ginekologii i Położnictwa w USK we Wrocławiu i prezes Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
Profesor Mariusz Zimmer: – Niestety tak, zwłaszcza porównując obecną sytuację do tej sprzed roku. Gdy rozpoczęła się epidemia, to jako położnicy i ginekolodzy przygotowaliśmy schemat postępowania w przypadku ciężarnych zainfekowanych COVID-19. Uwzględniliśmy w nim także, jak zorganizować system położnictwa, bo porody przecież muszą się odbywać bez względu na sytuacje epidemiczną.
Natomiast wtedy mówiło się, że koronawirus omija kobiety w ciąży.
Takie wrażenie można było wówczas odnieść. Na początku pandemii zastanawialiśmy się wręcz, czy jest w ogóle sens organizować "czerwone"oddziały dla kobiet w ciąży. Wiosną zeszłego roku zakażenia wśród ciężarnych były nieliczne. Tak też było do końca 2020 roku, a nawet do początku obecnego roku.
W województwie dolnośląskim obecnie organizowane są rotacyjnie oddziały "czerwone". Przed obecną falą epidemii zdarzały się tam w tygodniu może dwa-trzy przypadki zakażenia COVID-19 u ciężarnych. I to było bardzo dużo.
A teraz okazuje się, że mamy średnio trzy-cztery porody covidowe dziennie, a liczba hospitalizacji przypadków patologii ciąży rośnie niewyobrażalnie. Obecnie w mojej klinice mamy pełne obłożenie oddziału ciężarnymi z objawami covidowymi – a jedna z nich jest obecnie przekazywana na intensywną terapię. Być może pod respirator. Jest w 32 tygodniu ciąży. Kobieta się dusi i nie może być już leczona na oddziale położniczym.
Poza tym, mamy trzy położnice, czyli mamy, które urodziły zdrowe dzieci, ale one same walczą o życie na oddziale intensywnej terapii pod opieką anestezjologów.
Czytaj także: "Noc przed śmiercią nas wołał, odchodził sam jak palec". Tak się umiera w pandemii
To z powodu wariantu brytyjskiego koronawirusa?
Myślę, że tak, choć może to jakieś inne warianty wirusa SARS-CoV-2. Atakuje on ze szczególna wściekłością pacjentów młodych bez obciążeń. Kiedyś była wręcz doktryna, że na zakażenie bardziej narażone są osoby, które mają choroby współistniejące. A ciąża nie jest chorobą, dotyczy najczęściej młodych i zdrowych kobiet.
Natomiast nie jesteśmy w stanie wytłumaczyć, dlaczego niektóre z ciężarnych przechodzą infekcję w sposób łagodny, a inne znoszą ją bardzo ciężko. Nie ma czynnika predysponującego, dlatego każdą z pacjentek musimy opiekować się ze szczególną troską.
Kiedy ciężarna zakażona COVID-19 powinna zgłosić się do szpitala?
Jeśli pacjentka zrobi test PCR i okaże się, że bezobjawowo przechodzi zakażenie wirusem, to powinna zostać w domu i się obserwować. Natomiast, gdy wystąpi u niej gorączka czy duszności, to powinna zgłosić się do szpitala.
Jakiegoś szczególnego?
W każdym województwie są wytypowane oddziały położnictwa przygotowane do przyjęcia "czerwonych", czyli covidowych pacjentek. Zostały one tak zorganizowane, by nie dopuścić do rozsiewu epidemii w całym szpitalu. A więc potrzebne są śluzy, oddzielne sale, łóżka z dozownikami tlenu, oddzielna porodówka i sala cięć cesarskich. I tak też jest w moim szpitalu.
W połowie lutego wojewoda dolnośląski mianował moją klinikę "czerwonym" szpitalem. Wczoraj odebrałem telefon od pani profesor z Bytomia, która chciała przysłać do nas pacjentkę wymagającą specjalistycznego zabiegu (łożysko przerośnięte). Ale niestety musiałem odmówić przyjęcia jej, ponieważ teraz mamy pełne obłożenie pacjentkami "czerwonymi". Tym samym jesteśmy wyłączeni z niesienia normalnej wysokospecjalistycznej pomocy.
Na pewno z dużą rozwagą należy podejmować decyzje o mianowaniu niektórych ośrodków na "czerwone" szpitale, gdyż to pociąga szereg konsekwencji. Pamiętajmy, że poza pacjentkami covidowymi są również inne wymagające wysokospecjalistycznej pomocy, której "czerwony" szpital w takiej sytuacji nie jest w stanie realizować.
Przebieg zakażenia koronawirusem u ciężarnych czymś się różni od tego, jak chorują pozostali pacjenci?
Przebieg choroby właściwie niczym się nie różni. Wirus atakując ciężarną lub każdą inną osobę doprowadza do zapalenia płuc, które może spowodować totalną niewydolność oddechową. Jeśli wysycenie tlenem krwi spada nam poniżej 92 proc., to już sygnał, że organizm takiej osoby jest niedotleniony. Ale położnictwo ma swoja specyfikę.
A ciężarna oddycha za siebie i płód.
No więc właśnie, jeśli matka się dusi, to dojdzie też do niedotlenienia płodu. Dlatego położnik musi monitorować zarówno płód, jak i kobietę. Na pierwszy rzut podajemy sterydy, leki przeciwzakrzepowe i w zależności od nasilenia objawów covidowych i wielkości ciąży podejmujemy decyzję albo o leczeniu ciężarnej, albo o rozwiązaniu i dalszym leczeniu matki. Dominującym lekiem w tych sytuacjach jest tlen.
Jeśli respirator nie wystarcza, to taka ciężarna podłączana jest pod aparaturę ECMO?
Tak, do płucoserca, czyli do krążenia pozaustrojowego. Obecnie pod ECMO jest nasza położnica, czyli pacjentka po porodzie. To już jest ten ekstremalny stopień zagrożenia życia. Później jest tylko..., aż nie chce się mówić. To już jest walka o życie, a w przypadku ciężarnej właściwie monitorowanie dwóch żyć. Matki – internistycznie, a dziecka – położniczo.
Z taki przypadkiem mieliśmy do czynienie kilka miesięcy temu, kiedy ECMO utrzymywało życie ciężarnej i płodu. Kobietę podłączono do ECMO – wszystko zakończyło się korzystnie i szczęśliwie. Mama i dziecko żyją. Był to najprawdopodobniej jeden z nielicznych – jeżeli nie pierwszy w świecie – zabieg cięcia cesarskiego u ciężarnej podłączonej do ECMO. Kolejny problem, czyli jak postępować z dzieckiem z takiego porodu.
W którym tygodniu takie dziecko powinno się urodzić, żeby miało szansę przeżyć?
Tutaj stosujemy doktrynę położniczą. Musimy 'wytrzymać" do jak największej dojrzałości dziecka. 28-29 tydzień to jest minimum, żeby myśleć o przeżyciu dziecka. Natomiast jeśli stan matki jest ciężki, ale na tyle optymalny, że można czekać, to warto osiągnąć 34 tydzień. Idealnie byłoby „dociągnąć” do pełnej dojrzałości płodu, czyli 38 tygodnia.
Czy dzieci rodzą się również zakażone?
Przez łożysko wirus nie przechodzi, więc dzieci nawet z matek, które mają COVID-19, rodzą się zdrowe. Ale po porodzie musimy je chronić, aby się nie zakaziły. Z jednej strony macierzyństwo, rola karmienia piersią, przytulanie mają kolosalne znaczenie dla rozwoju dziecka, ale z drugiej jest ryzyko zakażenia noworodka choćby przez chorą matkę…
Dlatego też wytyczne naszych neonatologów są takie, że można przystawiać do piersi dziecko nawet chorej mamie. Tylko, że ona musi być zabezpieczona w masce, żeby nie doszło do zainfekowania dziecka.
Są opisywane przypadki, kiedy noworodki są dodatnie, ale wynika to w większości z zakażenia bezpośrednio po porodzie: albo od personelu, albo od matki, która nie przestrzega reżimu epidemicznego. A tak się niestety zdarza.
Czyli dzieci rodzą się zdrowe. Największy problem jest z odpornością. Mamy przechodzą COVID-19, mają swoje przeciwciała i wydaje się, że one przechodzą również na dziecko. Mamy rozbieżne dane, ale z tych najnowszych wynika, że dzieci mają przeciwciała przeciwko SARS-CoV-2 i w jakiś sposób są odporne. Ale w jakim stopniu, to już zależy od ilości przeciwciał. Prowadzimy na ten temat badania.
Mówi się, że jeśli dziecko ma przeciwciała na poziomie 100 jednostek/ml, to jest odporne na koronawirusa. Myśmy ostatnio mieli noworodka, który miał przeciwciała na poziomie 70. Ale nie była to wystarczająca ilość, by był on odporny na zakażenie. Zdarza się, że dzieci kobiet, które chorowały na COVID-19, po trzech tygodniach od porodu wracają do szpitala z objawami zakażenia. Nie zawsze więc ta odporność jest wystarczająca.
Czytaj taże: "Robi się z tego pop science". Prof. Pyrć wyjaśnia, co trzeba wiedzieć o nowych szczepach covid-19
W takim razie czy drogą na skróty nie byłoby szczepienie kobiet w ciąży przeciwko COVID-19?
Uważam, że raczej powinniśmy skłaniać się do stanowiska, że szczepionki nowej generacji nie zagrażają płodowi i ciężarnej. Można więc iść w kierunku propagowania szczepień u kobiet w ciąży.
Akurat w naszym szpitalu młode lekarki będące w ciąży zaszczepiły się na własne ryzyko w tzw. procedurze off-label. Dzieci urodziły się zdrowe, a jednocześnie matki z mlekiem przekazały im przeciwciała.
W jaki sposób kobiety w ciąży powinny teraz o siebie dbać?
Typowa doktryna obejmuje: maski, asekurację siebie, higienę rąk, utrzymywanie dystansu, dołożyłbym do tego rozsądek i pełne zaufanie do lekarza prowadzącego ciążę. Poza tym ważne, by mieć dystans do przekazywanych w sieci informacji. Należy unikać fake newsów.
Bo nie sposób słuchać tych, którzy sądzą, że cała pandemia jest wymysłem, a stojące przed SOR-ami karetki to tylko propaganda. A z takimi informacjami internetowymi, – o zgrozo – ostatnio się spotkałem. Z tym trzeba walczyć.
Moim zdaniem ktoś, kto to rozpowszechnia, powinien być ścigany z urzędu. Tak samo jak ktoś, kto z urzędu państwowego prowadzi śledztwo, dlaczego w szpitalu zaleca się noszenia maseczek. To jakiś absurd, a jednak ma to miejsce.
Czytaj także: Chorowałam na COVID-19 w ciąży. Opowiem ci, przez co przeszłam